醫保改革成為醫改突破口
接受《瞭望》新聞周刊采訪(fǎng)的專(zhuān)家告訴記者，人們通常說(shuō)的醫療衛生體制改革主要包括四大部分，即醫療保險改革、醫藥流通與監管體制改革、醫療衛生體制(也稱(chēng)醫院管理體制)改革、公共衛生體制改革。這四大部分中，最先陷入困境的是醫療衛生體制改革。
從1984年醫院開(kāi)始實(shí)行承包制試點(diǎn)起，一路衍生出“以藥養醫”、“醫院創(chuàng )收”、“醫生走穴”等現象，并多年停滯于此，問(wèn)題的癥結就是籌資問(wèn)題。一位醫療界專(zhuān)家介紹說(shuō)，目前美國每年的醫療投入達7000多億美元，占GDP的14%～15%，而我國的投入只占GDP的5%左右。不過(guò)，因國有企業(yè)改革的推進(jìn)，醫療保險改革較早地登上了醫療體制改革的大舞臺。
1994年，黨的十四屆四中全會(huì )提出，要建立社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體制，國企成為改革重點(diǎn)。為了配合國企改革，政府出資為職工提供基本保障，醫療保險改革提上日程。江蘇鎮江、江西九江最先開(kāi)始城鎮職工醫療保險試點(diǎn)(統稱(chēng)“兩江試點(diǎn)”)，此后試點(diǎn)不斷擴大，1998年在全國鋪開(kāi)。2004年，在“兩江試點(diǎn)”十周年會(huì )議上，勞動(dòng)和社會(huì )保障部提出醫療保險改革向城鎮其他人員延伸，并在2006年向國務(wù)院上報整體方案。由此，伴隨著(zhù)國企改革而生的醫療保險改革，成為醫療衛生體制改革的突破口。
2007年7月23日，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》，要求今年在79個(gè)城市試點(diǎn)，2010年覆蓋全國。這意味著(zhù)政府的新增醫療衛生支出將主要用于補貼居民醫療保險賬戶(hù)，而非對公立醫療衛生機構增加投入。這一決策被認為是為醫改方案確定了基調——補需方，而非補供方，醫療服務(wù)的提供將更市場(chǎng)化。
而“補供方還是補需方”也是目前幾套醫改方案中分歧最大的問(wèn)題。對此代濤表示，“無(wú)論怎么補需方，都不能代替供方能力的建設，尤其不能忽略政府在提供基本醫療服務(wù)與公共衛生服務(wù)方面的責任與作用”。
一位不愿具名的業(yè)內專(zhuān)家告訴《瞭望》新聞周刊，過(guò)去十幾年里，醫改的提法一直是“醫療、醫藥、醫�！比椄母稞R頭并進(jìn)，但這一思路并沒(méi)有切實(shí)施行。因為在醫保支付能力不足的年代，醫療機構必須“以藥養醫”才能存活，由此導致醫藥企業(yè)的藥價(jià)虛高，“醫療”和“醫藥”這兩個(gè)領(lǐng)域的改革不可能有所進(jìn)展�，F在國家加大對“醫�！钡耐度胫С至Χ�，這兩塊堅冰才可以撬動(dòng)。
這位專(zhuān)家認為，新醫改以醫保支付為突破口，控制價(jià)格成本，打破醫療市場(chǎng)壟斷，引進(jìn)競爭機制，提高醫療質(zhì)量，百姓的醫療保障狀況才會(huì )有根本性的好轉。
但多年從事衛生政策研究的代濤不無(wú)憂(yōu)慮，他認為，“不是實(shí)行全民醫保就可以解決所有的問(wèn)題。全民醫保的前提是就業(yè)比較充分，我國現階段還無(wú)法達到�！庇捎谥袊鞘谢捷^低，收入差距、地域差距明顯，建立城鄉一致、全國統一的醫保體系仍需時(shí)日。
“可以肯定的是，新醫改方案，將建立更為廣泛的基本醫療保障體系；將進(jìn)一步加強公共衛生服務(wù)體系、基本醫療服務(wù)體系能力建設，為困難群體提供基本醫療服務(wù)。而公立醫院改革將會(huì )是醫療衛生體制改革的難點(diǎn)，因為公立醫院不改革，醫療衛生體制改革絕對不會(huì )是完整的�！�
盡管社會(huì )上對醫改“路徑”、醫改“模式”議論紛紛，對新政出臺的猜測五花八門(mén)，但代濤認為，新醫改方案應著(zhù)眼于解決當前醫療衛生體制中存在的實(shí)際問(wèn)題，解決公眾最迫切需要解決的現實(shí)問(wèn)題；改革和不斷完善發(fā)展現有的醫療衛生服務(wù)體系，改革衛生行政管理體制，建立可持續發(fā)展的、適應中國國情的醫療衛生服務(wù)體系的目標不會(huì )變。
醫療衛生體制改革是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，積累的問(wèn)題很多，涉及的面很廣，不可能一夜之間解決所有的問(wèn)題，需要穩步推進(jìn)。而“可操作的、切合實(shí)際的、可持續的配套方案對改革至關(guān)重要�！�
權威人士指出，十七大報告將醫療衛生作為六大民生問(wèn)題之一，明確提出了到2020年要建立一個(gè)“人人享有基本醫療衛生服務(wù)”制度的目標，并且強調這項制度要覆蓋城鄉全體居民，這也是醫改的核心內容。改革開(kāi)放30年來(lái)，國家已經(jīng)有實(shí)力在改善民生方面有所作為。因此，醫改的最終方案取決于政府未來(lái)幾年的目標。
新醫改方案鎖定哪些內容
盡管參與醫改方案制訂的各方集體沉默，盡管征求醫改意見(jiàn)的南昌座談會(huì )被冠以“1017”代號低調召開(kāi)，但從近來(lái)一段時(shí)間相關(guān)部門(mén)負責人在不同場(chǎng)合的講話(huà)中，我們還是可以看到新醫改方案的基本框架。
在“十七大”新聞中心舉辦的“民生與和諧社會(huì )”集體專(zhuān)題采訪(fǎng)中，衛生部黨組書(shū)記、副部長(cháng)高強表示，制訂中的醫改方案，將堅持以人為本，把維護城鄉居民的健康放在第一位；堅決維護醫療衛生服務(wù)的公益性質(zhì)，使醫療衛生機構和廣大醫衛人員能夠全心全意地為人民健康服務(wù)；堅持政府主導與發(fā)揮市場(chǎng)機制相結合，充分發(fā)揮政府在規劃、投入、建設和監管方面的作用。堅持統籌兼顧，做到醫療衛生服務(wù)體系、醫療保險體系和藥品供應保障體系同步發(fā)展、同步改革。既要致力于基本醫療衛生制度的長(cháng)遠建設，又要突出重點(diǎn)，解決當前群眾關(guān)心的一些現實(shí)問(wèn)題。
此前，針對“醫改多套備選方案”之說(shuō)，衛生部部長(cháng)陳竺在國務(wù)院新聞辦舉行的新聞發(fā)布會(huì )上表示，“最后提出來(lái)的，只能是一個(gè)方案”。并強調指出，“中國要建立一個(gè)能夠覆蓋城鄉居民的基本醫療保健制度。原則就是要以人為本，就是要適合中國國情，講究公平、效率和質(zhì)量的統一，要兼顧統籌各個(gè)方面的利益，最終保證廣大人民群眾的最基本的公共衛生和醫療服務(wù)需求，同時(shí)又滿(mǎn)足不斷增長(cháng)的不同層次的需求�！标愺媒忉屨f(shuō)，如果基本醫保制度是一座大廈的話(huà)，公共衛生體系、基本醫療服務(wù)體系、保障體系以及藥物供給體系就是這座大廈的大梁和支柱�！爱斎�，我們也需要在管理、運行、投入、價(jià)格、監督以及在人才、信息平臺、法制環(huán)境的保證方面有相應的配套政策�！�
陳竺同時(shí)強調，醫改方案“肯定是一個(gè)‘突出重點(diǎn)、分步實(shí)施’的方案，因為醫改是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，是一個(gè)與時(shí)俱進(jìn)的過(guò)程”�！巴ㄟ^(guò)加大公共財政投入，通過(guò)合理的調整價(jià)格體系，體現技術(shù)服務(wù)的價(jià)值，逐步地解決以藥養醫的問(wèn)題，應該成為醫改的一個(gè)內容�！�
在10月下旬召開(kāi)的“第五屆21世紀中美醫學(xué)論壇”上，陳竺再次表示，中國衛生體制改革正處于一個(gè)非常關(guān)鍵的時(shí)期，將深入開(kāi)展包括公共衛生體系、醫療體系、衛生保險體系、藥物制造和分發(fā)體系在內的各項改革，進(jìn)一步加強包括醫療管理、操作、投資、定價(jià)、監管、人力資源、信息資料和立法等工作，保障人民群眾享有基本醫療衛生服務(wù)。
據了解，由國家發(fā)改委副主任張茅、衛生部部長(cháng)陳竺、副部長(cháng)高強以及南方16省區市主管副省(市)長(cháng)等參加的醫改座談會(huì )，主要是聽(tīng)取基層部門(mén)負責人的意見(jiàn)。同時(shí)也在天津召開(kāi)了北部片區座談會(huì )。會(huì )上，提供給與會(huì )者討論的醫改方案文本，主要融合了九份專(zhuān)家意見(jiàn)稿的內容，包括一個(gè)總體目標、四個(gè)主要原則和八大改革方向�？傮w目標即到2020年建立一個(gè)覆蓋中國城鄉全體居民的基本醫療衛生服務(wù)制度。四大原則即公共衛生、醫療保障、醫院管理、基本醫療服務(wù)等。八大改革方向包括醫療管理、運營(yíng)、投資、監管體系、科技人才、信息等方面。
這里提到的九份醫改意見(jiàn)稿，包括今年8月初中國社科院推出的2007年“醫療衛生綠皮書(shū)”——《中國醫療衛生發(fā)展報告NO.3》，被稱(chēng)為民間理論界的“第九套”醫改方案。這份“醫療衛生綠皮書(shū)”剖析了除由世界銀行、國際咨詢(xún)機構麥肯錫和世界衛生組織“主筆”的三套方案外的其余幾套方案。并指出，目前中國醫改在學(xué)術(shù)界已形成三大觀(guān)點(diǎn)，在政府各部門(mén)之間又形成三大政策方案，即衛生部門(mén)主張政府對醫療機構增加投入，切斷以藥養醫的改革模式；勞動(dòng)和社會(huì )保障部門(mén)倡導政府為需方購買(mǎi)服務(wù)，即政府主導結合發(fā)揮市場(chǎng)機制實(shí)現全民多層次醫療保險的改革模式；財政部門(mén)主張政府主導設計公共衛生項目替全國人民購買(mǎi)服務(wù)的改革模式。
據《瞭望》新聞周刊了解，國家發(fā)改委等部門(mén)還將再次舉行有大范圍的專(zhuān)家和實(shí)務(wù)部門(mén)人士參與的座談會(huì )，為醫改方案征求意見(jiàn)。高強在“十七大”期間透露的“醫改方案最早在年底出臺，將會(huì )提交明年‘兩會(huì )’討論”的信息告訴人們，醫改方案的最終出臺已為時(shí)不遠。(記者 孫英蘭 實(shí)習生 陳倩)
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