發(fā)表評論 二、醫療保障制度改革進(jìn)程
中國的醫療保障制度是在新中國成立后逐步建立和發(fā)展起來(lái)的。由于各種原因，我國的醫療保障制度是城鄉分離的，各自有不同的特點(diǎn)和發(fā)展過(guò)程。在城鎮，先后經(jīng)歷了公費、勞保醫療制度，城鎮醫療保險改革和試點(diǎn)階段，全國范圍內城鎮職工基本醫療保險制度的確立，以及多層次醫療保障體系的探索等階段；在農村，伴隨著(zhù)合作醫療制度的興衰，努力開(kāi)展新型農村合作醫療制度的建設工作，進(jìn)而對農村醫療保障制度多樣化進(jìn)行探索與完善。
1.城鎮基本醫療保障制度的改革歷程
中共十一屆三中全會(huì )確立了改革開(kāi)放的主旋律，在計劃經(jīng)濟向市場(chǎng)經(jīng)濟的轉變過(guò)程中，中國醫療保障的制度背景開(kāi)始經(jīng)歷重大變化，傳統的醫療保障制度逐步失去了自身存在的基礎。城鎮基本醫療保障制度改革與財政體制改革、醫療體制改革、現代企業(yè)制度的建立和所有制結構的變化都有著(zhù)密切的關(guān)系。隨著(zhù)改革開(kāi)放各個(gè)相關(guān)領(lǐng)域改革的進(jìn)行，醫療保障制度的改革也就是順理成章的事情了。公費和勞保醫療制度主要出現在改革開(kāi)放之前，這里不作過(guò)多說(shuō)明。
(1)第一階段(1978~1998年)：醫療保障改革試點(diǎn)。自20世紀80年代初開(kāi)始，一些企業(yè)和地方就已經(jīng)開(kāi)始了自發(fā)地對傳統職工醫療保障制度的改革探索，如醫療費用定額包干或僅對超支部分按一定比例報銷(xiāo)，以及實(shí)行醫療費用支付與個(gè)人利益掛鉤的辦法等，這些改革實(shí)踐的持續發(fā)展也為職工個(gè)人負擔醫療費用奠定了一定的心理基礎，呈現出一種由公費醫療制度向適度自費制度的過(guò)渡。
為了進(jìn)一步解決醫療保障領(lǐng)域日益突出的問(wèn)題，1984年4月28日，衛生部和財政部聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于進(jìn)一步加強公費醫療管理的通知》，提出要積極慎重地改革公費醫療制度，開(kāi)始了政府對傳統公費醫療制度改革探索的新階段。
首先介入醫療制度改革實(shí)踐的是地方政府，主要做法是通過(guò)社會(huì )統籌這種方式對費用進(jìn)行控制，例如河北石家莊地區自1985年11月起，先后在六個(gè)縣、市開(kāi)展離退休人員醫療費用社會(huì )統籌試點(diǎn)；1987年5月北京市東城區蔬菜公司首創(chuàng )“大病醫療統籌”，這對巨額醫療費用的棘手問(wèn)題提供了一種比較容易操作的解決思路。
1988年3月25日，經(jīng)國務(wù)院批準，成立了由衛生部牽頭，國家體改委、勞動(dòng)部、衛生部、財政部、醫藥管理總局等八個(gè)部門(mén)參與的醫療制度改革方案研究并對醫療改革試點(diǎn)進(jìn)行指導。同年7月，該小組推出《職工醫療保險制度設想(草案)》。1989年，衛生部、財政部頒布了《關(guān)于公費醫療管理辦法的通知》，在公費醫療開(kāi)支范圍內對具體的13種自費項目進(jìn)行了說(shuō)明。同年3月，國務(wù)院批轉了《國家體改委1989年經(jīng)濟體制改革要點(diǎn)》，指出，在丹東、四平、黃石、株洲進(jìn)行醫療保險制度改革試點(diǎn)，同時(shí)在深圳、海南進(jìn)行社會(huì )保障制度綜合改革試點(diǎn)。
在相關(guān)政策的指引下，吉林省四平市率先進(jìn)行了醫療保險試點(diǎn)，重慶市璧山縣也參照試點(diǎn)方案進(jìn)行了改革的一些嘗試。1990年4月，四平市公費醫療改革方案出臺；1991年11月，海南省頒布了《海南省職工醫療保險暫行規定》，并于1992年起施行；1991年9月，深圳市成立醫療保險局，并于1992年5月頒布了《深圳市職工醫療保險暫行規定》及《職工醫療保險實(shí)施細則》。1994年，國家體改委、財政部、勞動(dòng)部、衛生部共同制定了《關(guān)于職工醫療制度改革的試點(diǎn)意見(jiàn)》，經(jīng)國務(wù)院批準，在江蘇省鎮江市、江西省九江市進(jìn)行了試點(diǎn)，即著(zhù)名的“兩江試點(diǎn)”。
在“兩江試點(diǎn)”的基礎上，1996年4月，國務(wù)院辦公廳轉發(fā)了國家體改委、財政部、勞動(dòng)部、衛生部四部委《關(guān)于職工醫療保障制度改革擴大試點(diǎn)的意見(jiàn)》，進(jìn)行更大范圍的試點(diǎn)。
根據統一部署，1997年醫療保障試點(diǎn)工作在全國范圍內選擇了58個(gè)城市，至8月初，已有30多個(gè)城市啟動(dòng)醫改擴大試點(diǎn)。截至1998年底，全國參加醫療保險社會(huì )統籌與個(gè)人賬戶(hù)相結合改革的職工達401.7萬(wàn)人，離退休人員107.6萬(wàn)人，該年的醫療保險基金收入達19.5億元。到1999年被確定為試點(diǎn)地區的58個(gè)城市已全部開(kāi)展了試點(diǎn)工作。
“兩江試點(diǎn)”初步建立了醫療保險“統賬結合”(社會(huì )統籌與個(gè)人賬戶(hù)相結合)的城鎮職工醫療保險模式。這一模式，經(jīng)過(guò)擴大試點(diǎn)社會(huì )反應良好。與此同時(shí)，全國不少城市按照“統賬結合”的原則，對支付機制進(jìn)行了一些改革探索。除了“兩江試點(diǎn)”的“三通道式”的統賬結合模式外，統賬結合的具體模式主要有：深圳混合型模式，即對不同類(lèi)型的人群分別實(shí)行不同層次的保險模式，主要包括綜合醫療保險、住院醫療保險、特殊醫療保險三個(gè)層次；海南“雙軌并行”模式采取個(gè)人賬戶(hù)和社會(huì )統籌基金分開(kāi)管理的辦法，后者用于支付住院費用，并且不能向前者透支，由社會(huì )保障局管理和運作；青島“三金”型模式其基本做法是在建立個(gè)人賬戶(hù)金與統籌醫療金之間，增設單位調劑金，由企業(yè)和職工個(gè)人共同繳納，單位調劑金和個(gè)人賬戶(hù)金由企業(yè)管理。
(2)第二階段(1998年)：城鎮基本醫療保險制度的確立。1998年12月，國務(wù)院召開(kāi)全國醫療保險制度改革工作會(huì )議，發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，明確了醫療保險制度改革的目標任務(wù)、基本原則和政策框架，要求1999年，在全國范圍內建立覆蓋全體城鎮職工的基本醫療保險制度。以這一文件的發(fā)布為標志，我國城鎮職工醫療保險制度的建立進(jìn)入了全面發(fā)展階段。
我國城鎮基本醫療保險制度的建立，為保障城鎮職工身體健康和促進(jìn)社會(huì )和諧穩定起到了十分重要的作用。自1999年制度正式實(shí)施以來(lái)，制度覆蓋面不斷擴大，取得了良好的社會(huì )效應。
(3)第三階段(1999~2006年)：城鎮多層次醫療保障體系的探索
第一，基本醫療保險制度的擴容。自城鎮基本醫療保險制度建立以來(lái)就不斷擴容，增加了不少新的覆蓋人群。如1999年，國務(wù)院辦公廳和中央軍委辦公廳聯(lián)合發(fā)布了《中國人民解放軍軍人退役醫療保險暫行辦法》，并規定國家實(shí)行軍人退役醫療保險制度，設立軍人退役醫療保險基金，對軍人退出現役后的醫療費用給予補助；1999年勞動(dòng)和社會(huì )保障部做出了《關(guān)于鐵路系統職工參加基本醫療保險有關(guān)問(wèn)題的通知》，該方案引導鐵路系統職工由原來(lái)的勞保醫療制度向社會(huì )醫療保險轉變。
早在1996年，上海首先出臺了“上海市少年兒童住院互助基金”，目前上海有95%以上的在校生和學(xué)齡前兒童加入了基金保障系統，有效地減輕了患兒家庭的經(jīng)濟負擔。2004年9月1日，北京市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫療互助金正式啟動(dòng)。目前，河北、廣東、江蘇、浙江、江西、吉林、四川等省份都有相應的政策出臺。
勞動(dòng)和社會(huì )保障部于2003年5月出臺了《關(guān)于城鎮職工靈活就業(yè)人員參加醫療保險的指導意見(jiàn)》，并于次年5月又出臺《關(guān)于推進(jìn)混合所有制企業(yè)和非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員參加醫療保險的意見(jiàn)》，將靈活就業(yè)人員、混合所有制企業(yè)和非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員以及農村進(jìn)城務(wù)工人員納入醫療保險范圍。2004年，江西省就出臺了《江西省城鎮靈活就業(yè)人員參加基本醫療保險試行辦法》將各設區市城區及縣城關(guān)鎮從事靈活就業(yè)的人員納入基本醫療保險的保障范圍。2004年5月24日，江西省九江市進(jìn)一步完善了靈活就業(yè)人員醫療保險政策，2004年7月1日起該政策開(kāi)始實(shí)施。湖北省武漢市于2004年11月出臺了《武漢市城鎮靈活就業(yè)人員基本醫療保險辦法》，并于同年12月1日開(kāi)始實(shí)施。廣東省廣州市于2005年12月將靈活就業(yè)人員納入住院醫保的范圍，實(shí)現了本地戶(hù)籍勞動(dòng)年齡人口“全覆蓋”。南京、貴州、重慶、太原、保定、張家口、汕頭、牡丹江、沈陽(yáng)等城市都有相關(guān)政策的出臺。
從2006年開(kāi)始，醫療保險制度將農民工列為覆蓋人群。2006年3月27日國務(wù)院出臺了《國務(wù)院關(guān)于解決農民工問(wèn)題的若干意見(jiàn)》，提出要積極穩妥地解決農民工社會(huì )保障問(wèn)題。
2006年5月，勞動(dòng)和社會(huì )保障部發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展農民工參加醫療保險專(zhuān)項擴面行動(dòng)的通知》，提出“以省會(huì )城市和大中城市為重點(diǎn)，以農民工比較集中的加工制造業(yè)、建筑業(yè)、采掘業(yè)和服務(wù)業(yè)等行業(yè)為重點(diǎn)，以與城鎮用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的農民工為重點(diǎn)，統籌規劃，分類(lèi)指導，分步實(shí)施，全面推進(jìn)農民工參加醫療保險工作”。
第二，醫療救助體系的開(kāi)展。2005年之前，我國還沒(méi)有全國范圍內的醫療救助制度。2005年7月國務(wù)院辦公廳轉發(fā)了2005年4月民政部、衛生部、勞動(dòng)和社會(huì )保障部、財政部發(fā)布的《關(guān)于建立城市醫療救助制度試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》，指出從2005年開(kāi)始，用2年時(shí)間在各省、自治區、直轄市部分縣(市、區)進(jìn)行試點(diǎn)，之后再用2—3年時(shí)間在全國范圍內建立起管理制度化、操作規范化的城市醫療救助制度。
《意見(jiàn)》指出，要認真選擇試點(diǎn)地區，要建立城市醫療救助基金，《意見(jiàn)》還規定救助對象主要是城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮職工基本醫療保險人員、已參加城鎮職工基本醫療保險但個(gè)人負擔仍然較重的人員和其他特殊困難群眾。
第三，補充醫療保險的發(fā)展。我國一直鼓勵用人單位為職工建立補充醫療保險制度�！秳趧�(dòng)法》第75條指出“國家鼓勵用人單位根據本單位實(shí)際情況為勞動(dòng)者建立補充保險”。國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》還提出“超過(guò)(基本醫療保險)最高支付限額的醫療保險費用，可以通過(guò)商業(yè)醫療保險等途徑解決”。1996年的四川省成都市在我國較早進(jìn)行補充醫療保險試點(diǎn)。目前，我國已出現的補充醫療保險有以下幾種形式：
一是國家對公務(wù)員實(shí)行的醫療補助。根據《關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，國家公務(wù)員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。這種醫療補助政策實(shí)際上就是適用于公務(wù)員的一種補充醫療保險。實(shí)行這種補充醫療保險的目的在于，保障國家公務(wù)員的醫療待遇水平與改革前相比不下降。
二是社會(huì )醫療保險機構開(kāi)展的補充醫療保險。這種形式是由社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構在強制性參保的“基本醫療保險”的基礎上開(kāi)辦的自愿參保的補充醫療保險，其保險起付線(xiàn)與基本醫療規定的“封頂線(xiàn)”相銜接，對部分遭遇高額醫療費用的職工給予較高比例的補償，可真正起到分散風(fēng)險，減輕用人單位和患病職工負擔的作用。由于社會(huì )醫療保險機構在補充醫療保險基金的收繳、管理和醫療費用控制方面具有一定的優(yōu)勢，這種形式不失為解決職工補充醫療保險問(wèn)題的一個(gè)好辦法。執行中應注意的是：補充醫療保險基金和“基本醫療保險”的各項基金間應相互獨立，不得相互透支。同時(shí)應當積極擴大補充醫療保險的投保規模以提高補充醫療保險基金的抗風(fēng)險能力。
三是商業(yè)保險公司開(kāi)辦的補充醫療保險。商業(yè)保險公司開(kāi)辦的補充醫療保險分為兩種情況：一那情況是由已參加“基本醫療保險”的單位和個(gè)人向商業(yè)保險公司投保，用以補償高額醫療費用的補充醫療保險，如廈門(mén)模式�！盎踞t療保險”的“封頂線(xiàn)”即為商業(yè)性補充醫療保險的起付線(xiàn)，起付線(xiàn)以上的高額醫藥費由商業(yè)醫療保險承擔，但商業(yè)保險公司一般仍規定有一個(gè)給付上限，如每年的補償金額不超過(guò)15元萬(wàn)人民幣或20萬(wàn)元人民幣。目前國內部分商業(yè)保險公司已經(jīng)積極地介入了補充醫療保險市場(chǎng)，但由于高額醫療保險(即商業(yè)性補充醫療保險)的風(fēng)險較大，管理難度高，目前僅有中國太平洋保險公司和中國平安保險公司在某些地區進(jìn)行了一些初步的探索。估計商業(yè)保險公司大規模地承保此類(lèi)業(yè)務(wù)還有一個(gè)過(guò)程。另一種情況是由各大商業(yè)保險公司提供的針對某些特殊疾病的“重大疾病保險”、“癌癥保險”等商業(yè)保險，也能為職工超過(guò)“封頂線(xiàn)”的高額醫療費用提供一定程度的補償。
此外，補充醫療保險制度還包括由工會(huì )組織經(jīng)營(yíng)的職工互助保險，即主要利用原有的工會(huì )組織系統開(kāi)展互助保險業(yè)務(wù)。對補充醫療保險制度的探索，有利于提高參保人的保障水平，從而抵御更大的醫療費用風(fēng)險，從而形成我國保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學(xué)、管理辦法有效的城鎮職工醫療保障體系。
(4)第四階段(2007年)：城鎮居民醫療保險制度試點(diǎn)�！皵U大基本醫療保險覆蓋面”大方向的決議是在中共十六屆三中全會(huì )上提出的。2006年的十六屆六中全會(huì )通過(guò)的《中共中央關(guān)于構建社會(huì )主義和諧社會(huì )若干重大問(wèn)題的決定》進(jìn)一步明確提出“建立以大病統籌為主的城鎮居民醫療保險”。從2004年下半年起就已經(jīng)開(kāi)始探討建立城鎮居民醫療保障制度，并在2005年進(jìn)行了為期一年多的方案研究設計工作。同時(shí)，一些由地方主導的試點(diǎn)也在陸續展開(kāi)。
2007年4月，國務(wù)院總理溫家寶主持召開(kāi)國務(wù)院常務(wù)會(huì )議，決定開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險制度試點(diǎn)，并明確2007年將在有條件的省份選擇一兩個(gè)市，進(jìn)行建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度試點(diǎn)。城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)從2007年下半年開(kāi)始啟動(dòng)，2008年總結試點(diǎn)經(jīng)驗、繼續推廣，預計到2009 年在全國范圍內推開(kāi)。
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