發(fā)表評論 2.農村醫療保障制度改革歷程
農村地區醫療保障制度的核心部分是農村合作醫療制度。農村合作醫療制度在中國發(fā)展經(jīng)濟、穩定社會(huì )、保障人民的健康方面起了重要的歷史作用；這一曾備受世界衛生組織推崇的制度，經(jīng)歷了異�？部赖呐d衰歷程。今天的新型合作醫療制度正開(kāi)展得如火如荼�；仡欉@一具有中國特色的存在于特定歷史時(shí)期的制度，將有助于農村地區醫療保障制度的完善，并最終為構建覆蓋城鄉的醫療保障制度提供可以參考的經(jīng)驗。
(1)第一階段(1978~2003年)農村合作醫療發(fā)展改革進(jìn)程。早在20世紀40年代，陜甘寧邊區就出現了具有衛生合作性質(zhì)的醫藥合作社。新中國成立以后，隨著(zhù)農業(yè)合作化的不斷升級，農村合作醫療制度也得到了很大發(fā)展。
“文化大革命”結束后，合作醫療曾被寫(xiě)進(jìn) 1978年3月5日由全國人大五屆一次會(huì )議通過(guò)的《中華人民共和國憲法》。1979年12月15日，衛生部、農業(yè)部、財政部、國家醫藥總局和全國供銷(xiāo)合作總社聯(lián)合下發(fā)通知，發(fā)布《農村合作醫療章程(試行草案)》，要求各地結合本地區實(shí)際情況參照執行。
20世紀80年代初期，農村開(kāi)展經(jīng)濟體制改革，開(kāi)始實(shí)行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制，家庭重新成為農業(yè)生產(chǎn)的基本經(jīng)營(yíng)單位，集體經(jīng)濟逐漸解體；以集體經(jīng)濟為依托的合作醫療失去了主要的資金來(lái)源。此外，在“文化大革命”中推進(jìn)與普及合作醫療時(shí)，也存在著(zhù)形式主義、一刀切等問(wèn)題，使得一些人把合作醫療當成“左”的東西而全盤(pán)否定。再加上合作醫療在運行過(guò)程中也存在著(zhù)管理不善、監督不力等問(wèn)題，導致合作醫療大面積解體，瀕臨崩潰。
從1990年開(kāi)始，我國進(jìn)入社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體制建立階段，“如何建立新時(shí)期農村醫療保障體制”的問(wèn)題無(wú)法回避地擺在了我們面前。為此，我國對合作醫療的恢復與重建進(jìn)行了艱難的探索。1993年，中共中央在《關(guān)于建立社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體制若干問(wèn)題的決定》中，提出要“發(fā)展和完善農村合作醫療制度”。1993年，國務(wù)院政策研究室和衛生部在全國進(jìn)行了廣泛調查研究，提出《加快農村合作醫療保健制度改革與建設》的研究報告。1994年，為了提供合作醫療立法的理論依據，國務(wù)院研究室、衛生部、農業(yè)部與世界衛生組織合作，在全國7省14縣開(kāi)展了“中國農村合作醫療制度改革”試點(diǎn)和跟蹤研究。1996年7月，衛生部在河南召開(kāi)全國農村合作醫療經(jīng)驗交流會(huì )，提出了發(fā)展與完善合作醫療的具體措施。1996年12月，中共中央、國務(wù)院在北京召開(kāi)全國衛生工作會(huì )議，再次強調了合作醫療對于提高農民健康、發(fā)展農村經(jīng)濟的重要性。1997年1月，中共中央、國務(wù)院頒發(fā)了《關(guān)于衛生改革與發(fā)展的決定》，要求“積極穩妥地發(fā)展和完善農村合作醫療制度”，“力爭到2000年在農村多數地區建立起各種形式的合作醫療制度，并逐步提高社會(huì )化程度；有條件的地方可以逐步向社會(huì )醫療保險過(guò)渡�！蓖�5月，國務(wù)院批轉了衛生部、國家計委、財政部、農業(yè)部、民政部《關(guān)于發(fā)展和完善農村合作醫療的若干意見(jiàn)》，在一定程度上促進(jìn)了農村合作醫療的恢復發(fā)展。
1996年，農村實(shí)行合作醫療的行政村占全國行政村總數的17.1%，覆蓋率為9.6% ，但全國發(fā)展極不平衡，主要集中在經(jīng)濟比較發(fā)達的沿海省市，如上海、江蘇、廣東、浙江、山東等省份，而且大部分地區的農村合作醫療仍然處于春辦秋黃、難以持續的局面。衛生部1993年和1998年的衛生服務(wù)調查顯示，1993年，農村合作醫療的覆蓋率為9.8%，1998年為6.6%，雖然比最低時(shí)的4.8% 有所上升，但是總體情況并不理想。根據衛生部第三次衛生服務(wù)調查，2002年，我國農村合作醫療制度的覆蓋率為9.5%，仍有79.1%的農村人口沒(méi)有任何醫療保險 。
(2)第二階段：(2003年至今)新型農村合作醫療改革。伴隨著(zhù)集體經(jīng)濟的解體，原有的農村合作醫療失去了經(jīng)濟基礎，備受世人稱(chēng)贊的合作醫療制度迅速衰落。農村醫療保障的缺位，使得不少農民“因病致貧”、“因病返貧”，與此同時(shí)隨著(zhù)經(jīng)濟發(fā)展和生活水平的提高，一些地區農民的醫療衛生需求從“單層次、低需求”轉向“多層次、高需求”，農民對健康更加關(guān)注，而輕視預防的合作醫療制度難以滿(mǎn)足農民的需求。城鎮地區醫療保障制度的逐漸完善，也不斷推動(dòng)著(zhù)農村地區新的醫療保險制度的建立。
2002年10月19日，中共中央、國務(wù)院頒布了《關(guān)于進(jìn)一步加強農村衛生工作的決定》，要求“到2010年，在全國農村基本建立起適應社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體制要求和農村經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平的農村衛生服務(wù)體系和農村合作醫療制度”，明確指出要“逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度”。2003年3月1日，新修訂的《中華人民共和國農業(yè)法》正式施行，規定：“國家鼓勵支持農民鞏固和發(fā)展農村合作醫療和其他醫療保障形式，提高農民健康水平”，農村合作醫療制度的發(fā)展和完善從此有法可依。
2003年1月16日，國務(wù)院辦公廳轉發(fā)了衛生部、財政部和農業(yè)部的《關(guān)于建立新型農村合作醫療制度的意見(jiàn)》，要求“從2003年起，各省、自治區、直轄市至少要選擇2~3個(gè)縣(市)先行試點(diǎn)，取得經(jīng)驗后逐步推開(kāi)。到2010年，實(shí)現在全國建立基本覆蓋農村居民的新型農村合作醫療制度的目標，減輕農民因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟負擔，提高農民健康水平�！薄靶滦娃r村合作醫療制度一般采取以縣(市)為單位進(jìn)行統籌”�！靶滦娃r村合作醫療制度實(shí)行個(gè)人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。農民個(gè)人每年的繳費標準不應低于10元，有條件的鄉村集體經(jīng)濟組織應對本地新型農村合作醫療制度給予適當扶持，具體出資標準由縣級人民政府確定，但集體出資部分不得向農民攤派。鼓勵社會(huì )團體和個(gè)人資助新型農村合作醫療制度”�！暗胤截斦磕陮⒓有滦娃r村合作醫療農民的資助不低于人均10元。從2003年起，中央財政每年對中西部地區參加新型農村合作醫療的農民按人均10元安排補助資金�！�
2006年1月10日，衛生部、國家發(fā)展和改革委員會(huì )、民政部、財政部、農業(yè)部、國家食品藥品監督管理局、國家中醫藥局等7部委局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于加快推進(jìn)新型農村合作醫療試點(diǎn)工作的通知》，對新型農村合作醫療制度作了充分肯定，認為“建立新型農村合作醫療制度，是從我國基本國情出發(fā)，解決農民看病難問(wèn)題的一項重大舉措，對于提高農民健康水平、緩解農民因病致貧、因病返貧、統籌城鄉發(fā)展、實(shí)現全面建設小康社會(huì )目標具有重要作用”。提出“各省(區、市)要在認真總結試點(diǎn)經(jīng)驗的基礎上，加大工作力度，完善相關(guān)政策，擴大新型農村合作醫療試點(diǎn)。2006 年，使全國試點(diǎn)縣(市、區)數量達到全國縣(市、區)總數的40%左右；2007年擴大到60%左右；2008年在全國基本推行；2010年實(shí)現新型農村合作醫療制度基本覆蓋農村居民的目標”。同時(shí)加大財政投入力度，“從2006年起，中央財政對中西部地區參加新型農村合作醫療的農民由每人每年補助10元提高到20元，地方財政也要相應增加10元。地方財政增加的合作醫療補助經(jīng)費，應主要由省級財政承擔，原則上不由省、市、縣按比例平均分攤，不能增加困難縣的財政負擔”。對補償方案也進(jìn)行了調整，“新增中央和地方財政補助資金應主要用于大病統籌基金，也可適當用于小額醫療費用補助，提高合作醫療的補助水平�！�
隨著(zhù)建設社會(huì )主義新農村政策的推進(jìn)，中央和各級政府財政投入向農村傾斜，新型農村合作醫療將得到更多的政策優(yōu)惠，它的進(jìn)一步發(fā)展有了宏觀(guān)環(huán)境的保證。農村中除了合作醫療還存在醫療救助和補充醫療保險等項目，但是由于它們不是改革的關(guān)鍵，所以本章不再加以論述。
三、藥品生產(chǎn)流通體制改革
藥品是特殊的商品，藥品生產(chǎn)流通體制一直是整個(gè)衛生醫療體制改革中的一部分，新中國成立之初我國就成立了主管藥業(yè)的藥政機構，并形成了計劃經(jīng)濟體制下特有的藥品管理體制。到1978年改革開(kāi)放之前，這種體制的特點(diǎn)是條條分割，機構變動(dòng)頻仍 。改革開(kāi)放以后，我國越來(lái)越重視藥品的生產(chǎn)流通管理，2000年強調“三改并舉”以后，藥品生產(chǎn)流通體制改革與醫療體制和醫療保障改革的聯(lián)系也越來(lái)越緊密。我國在藥品企業(yè)的準入機制、藥品價(jià)格管理體制、藥品流通體制(集中招標、醫藥分家)、藥品分類(lèi)管理體制、基本藥品目錄的形成機制等方面都進(jìn)行了一定程度的改革，取得了一定進(jìn)展。
1.藥品生產(chǎn)領(lǐng)域改革
改革開(kāi)放以后，隨著(zhù)市場(chǎng)經(jīng)濟的逐漸完善，我國醫藥工業(yè)快速發(fā)展，各類(lèi)藥廠(chǎng)如同雨后春筍般的出現。與此同時(shí)，藥品生產(chǎn)的準入和新藥的審批成為藥品管理制度中的重點(diǎn)。1978年國務(wù)院就批準頒發(fā)《藥政管理條例》，到了1979年，衛生部又組織制定了《新藥管理辦法》。1984年，我國頒布了《藥品管理法》，這部法律也被看做是中國藥品管制制度的雛形。它規定了藥品的市場(chǎng)準入機制，即“開(kāi)辦藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)，必須經(jīng)由所在省、自治區、直轄市藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)主管部門(mén)審查同意，經(jīng)所在省、自治區、直轄市衛生行政部門(mén)審核批準，并發(fā)給《藥品生產(chǎn)企業(yè)許可證》和《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》。無(wú)此兩證的，工商行政管理部門(mén)不得發(fā)給《營(yíng)業(yè)執照》�！钡怯捎诟鞑块T(mén)權力的分割，這種制度并沒(méi)有得到很好的貫徹實(shí)施。1985年，衛生部根據1984年的《藥品管理法》制定頒布了《新藥審批辦法》，從此我國新藥的管理審批進(jìn)入了法制化階段。1988年衛生部又頒發(fā)了《關(guān)于新藥審批管理若干補充規定》，進(jìn)一步完善了新藥審批。1992年，衛生部再次頒發(fā)了《關(guān)于藥品審批管理若干問(wèn)題的通知》，同時(shí)對中藥和生物制品也分別做了補充規定。
從1984年開(kāi)始10年時(shí)間里藥品生產(chǎn)管理一直處于混亂狀態(tài)，1994年國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強藥品管理工作的緊急通知》(國發(fā)〔1994〕53號)，其實(shí)這也是對《藥品管理法》的一次非正式修正案，使得藥品市場(chǎng)的準入進(jìn)入“兩證一照”的程序，同時(shí)也為進(jìn)一步理順藥品管理體制做出了相關(guān)規定。但是藥業(yè)多頭管理的格局并沒(méi)有得到改善，反而進(jìn)一步加深。
1996年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于繼續整頓和規范藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)秩序加強藥品管理工作的通知》(國辦發(fā)〔1996〕14號)，此《通知》總結了藥品管理方面的問(wèn)題：無(wú)證照或證照不全，出租或轉讓證照違法生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)藥品現象嚴重。
1998年頒布了我國《藥品臨床試驗管理規范》(試行)。1998年8月，國家藥品監督管理局正式成立。1999年，國家藥品監督管理局正式頒布了《新藥審批辦法》、《新生物制品審批辦法》、《進(jìn)口藥品管理辦法》、《仿制藥品審批辦法》、《新藥保護和技術(shù)轉讓的規定》等5個(gè)法規。這些法規很多都參考了國際上通用的做法，標志著(zhù)我國的藥品管理進(jìn)行創(chuàng )新嘗試。
2001年，中華人民共和國第九屆全國人民代表大會(huì )常務(wù)委員會(huì )通過(guò)了修訂后的《中華人民共和國藥品管理法》。2002年8月頒布的《中華人民共和國藥品管理法實(shí)施條例》，進(jìn)一步細化了《藥品管理法》中的相關(guān)規定。在生產(chǎn)質(zhì)量方面，2005年10月，《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規范認證管理辦法》開(kāi)始施行。
2002年12月，國家藥品監督管理局新修訂的《藥品注冊管理辦法》(試行)開(kāi)始執行。1999年發(fā)布的《新藥審批辦法》、《新生物制品審批辦法》、《新藥保護和技術(shù)轉讓的規定》、《仿制藥品審批辦法》、《進(jìn)口藥品管理辦法》5個(gè)行政規章同時(shí)廢止。2005年5月1日，國家食品藥品監督管理局頒布的《藥品注冊管理辦法》開(kāi)始施行。2007年《藥品注冊管理辦法》經(jīng)過(guò)再一次的修訂，并于同年10月1日施行。藥品的注冊管理一直存在問(wèn)題，尤其是新藥的審批，大量的仿制藥重復出現，藥品產(chǎn)業(yè)創(chuàng )新機制缺乏，需要進(jìn)一步研究解決。
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