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　　一個(gè)曾經(jīng)廣受農民歡迎、備受世界贊譽(yù)的制度，在上世紀80年代初至本世紀初的中國卻黯然失色

　　文/《瞭望》新聞周刊記者張冉燃

　　2008年10月23日，76歲的覃祥官在湖北長(cháng)陽(yáng)榔坪鎮樂(lè )園悄然離世。

　　這位把合作醫療推廣到中國、介紹給世界的赤腳醫生，曾為破解人類(lèi)醫療衛生領(lǐng)域的一道難題——發(fā)展中國家農民的看病吃藥問(wèn)題，貢獻了智慧。

　　在大約20年的歲月中，中國數百萬(wàn)鄉村里沒(méi)能納入國家編制的非正式醫生，即赤腳醫生，在合作醫療的制度下，為數億農民提供最基礎的醫療服務(wù)。這一低投入、廣覆蓋的農村基本醫療服務(wù)制度，被世界衛生組織和世界銀行譽(yù)為“以最少的投入獲得了最大的健康收益”的中國模式。

　　然而，1985年，衛生部通令停止使用“赤腳醫生”的稱(chēng)謂，合作醫療制度也在中國本土被束之高閣約20年。

　　當年毛澤東發(fā)怒了

　　1949年10月1日，毛澤東在北京天安門(mén)城樓宣布中華人民共和國成立。

　　此時(shí)，備受戰爭蹂躪的中國社會(huì )，人民健康水平十分低下——

　　以世界衛生組織用以衡量一個(gè)國家人民健康水平的三大指標來(lái)看，新中國成立時(shí)，中國人均預期壽命僅35歲，新生兒死亡率在千分之二百左右，孕產(chǎn)婦死亡率為1500/10萬(wàn)；

　　傳染病、寄生蟲(chóng)疾病、營(yíng)養不良等疾病肆虐，瘟疫橫行；

　　1949年，每千人口擁有醫療床位0.15張、衛生技術(shù)人員0.93人、醫生0.67人、護士(師)0.06人；

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　　1950年8月，新中國召開(kāi)第一次全國衛生工作會(huì )議，確定“面向工農兵、預防為主、團結中西醫”為新政府衛生工作方針。

　　在1952年12月召開(kāi)的第二次全國衛生工作會(huì )議上，周恩來(lái)總理提出在衛生工作方針中增添“衛生工作與群眾運動(dòng)相結合”的內容。于是，在經(jīng)政務(wù)院批準后，新中國的衛生工作方針變更為“面向工農兵、預防為主、團結中西醫、衛生工作與群眾運動(dòng)相結合”。

　　這4項方針一直沿用到1990年。在其指導下，新中國作出發(fā)展適宜技術(shù)、強調預防和初級保健、集中精力實(shí)施公共衛生計劃等決策。

　　今日看來(lái)，這是一個(gè)異乎尋常的決定。當時(shí)，世界上其他面臨同樣問(wèn)題的國家往往青睞西方的模式，其主要特點(diǎn)是：依賴(lài)通過(guò)高投入培養出的高技術(shù)型醫生，強調較高的醫療技術(shù)水準和以治療為主的導向，更加關(guān)注個(gè)人醫療服務(wù)而不是公共衛生等。

　　中國卻通過(guò)最基本的公共衛生保障，令公民健康水平大幅提高。到1981年，人均預期壽命達到67.8歲，新生兒死亡率降低到千分之三十七點(diǎn)六，孕產(chǎn)婦死亡率也大幅度降低。

　　然而，衛生資源分配不平衡，特別是優(yōu)質(zhì)衛生資源配置不平衡的問(wèn)題在中國十分突出。

　　據史料記載，1965年6月26日，衛生部部長(cháng)錢(qián)信忠向毛澤東匯報工作。得知中國有140多萬(wàn)名衛生技術(shù)人員，其中70%在大城市，20%在縣城，只有10%在農村，高級醫務(wù)人員80%在城市，醫療經(jīng)費的使用農村只占25%時(shí)，毛澤東發(fā)怒了。

　　毛澤東說(shuō)：“衛生部只給全國人口的15%工作。而且這15%中主要是老爺，廣大農民得不到醫療，一無(wú)醫，二無(wú)藥。衛生部不是人民的衛生部，改成城市衛生部或老爺衛生部，或城市老爺衛生部好了�！�

　　他提出，“應該把醫療衛生工作的重點(diǎn)放到農村去！”“培養一大批‘農村也養得起’的醫生，由他們來(lái)為農民看病服務(wù)”。

　　此后，經(jīng)短暫培訓的農村稍有文化的赤腳醫生如雨后春筍般成長(cháng)起來(lái)，靠“一根銀針，一把草藥”服務(wù)鄉民，構成那個(gè)年代一幅幅既溫馨又生動(dòng)的畫(huà)面。

　　“白求恩式的好醫生”

　　在赤腳醫生大規模出現之前，衛生部對農村缺醫少藥的應對辦法是組建下鄉巡診的醫療隊。

　　錢(qián)信忠在《紀念毛澤東同志做好農村衛生工作》一文中提到：“1965年2月6日中共中央下發(fā)了對衛生部關(guān)于組織高級醫務(wù)人員下農村和為農村培養醫生報告的批示，至4月初，全國各地就有1500個(gè)醫療隊，18600名醫務(wù)人員下到農村，衛生部還派了兩名司局長(cháng)分赴四川、廣西等地檢查貫徹執行情況，全國上下掀起了一個(gè)下農村巡回醫療和為農村培養衛生人員的高潮，其聲勢之大，是前所未有的�！�

　　然而，從毛澤東1965年6月份對衛生工作的批評來(lái)看，他并不認為這是一個(gè)治本之策。

　　1966年8月10日，“樂(lè )園公社杜家村大隊衛生室”掛牌成立。這是中國第一個(gè)農村合作醫療的試點(diǎn)。覃祥官就此干起了赤腳醫生。

　　覃祥官的合作醫療，最大特點(diǎn)是“三土”(土醫、土藥、土方)、“四自”(自種、自采、自制、自用)。

　　具體辦法包括，農民每人每年交1元醫療費，大隊再從集體公益金中人均提取5角錢(qián)作為合作醫療基金，群眾看病每次只交5分錢(qián)的掛號費，看病吃藥就不要錢(qián)了。

　　這種農民看病吃藥不花錢(qián)的合作醫療制度，被毛澤東稱(chēng)為“醫療衛生戰線(xiàn)上的一場(chǎng)大革命”。

　　當時(shí)，《人民日報》以《深受貧下中農歡迎的合作醫療制度》為題報道，稱(chēng)贊覃祥官是一位“白求恩式的好醫生”。

　　合作醫療制度被迅速推廣到全國90%以上的農村，億萬(wàn)農民的就醫用藥難題得以初步解決。

　　在那個(gè)年代，《赤腳醫生手冊》堪稱(chēng)“全科醫療醫藥”寶典，其發(fā)行量?jì)H次于《毛澤東選集》。

　　“合作醫療又起來(lái)了”

　　1980年，世界衛生組織和世界銀行在一份考察報告中說(shuō)：“中國農村實(shí)行的合作醫療制度，是發(fā)展中國家群體解決衛生保障的唯一范例�！�

　　然而，這樣一個(gè)曾經(jīng)廣受農民歡迎、備受世界贊譽(yù)的制度，在上世紀80年代初至本世紀初的中國卻黯然失色，覆蓋率從鼎盛時(shí)期的90%下降到低谷時(shí)的5%左右。

　　合作醫療制度在不少地方的萎縮是靜悄悄的。

　　1979年起，農村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制迅速推廣。家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制的推行，使中國從1950年代以來(lái)依靠農業(yè)合作化和人民公社化發(fā)展起來(lái)的集體經(jīng)濟紛紛解體。

　　家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制的實(shí)行，人民公社的解體，集體經(jīng)濟的式微，瓦解了農村合作醫療制度的經(jīng)濟基礎，以集體經(jīng)濟為基礎的農村合作醫療制度失去了資金籌集的基礎，面臨著(zhù)“網(wǎng)破、線(xiàn)斷、人散”的局面。

　　“更為糟糕的是，隨著(zhù)農村集體經(jīng)濟和合作醫療的解體，使鄉村兩級基層衛生組織失去了集體經(jīng)濟的依托，各級政府又未能適時(shí)地增加投入，逼著(zhù)一些農村基層衛生組織走向市場(chǎng)化、商業(yè)化。因而導致70%的鄉鎮衛生院陷入困境，50%左右的村衛生室變成了靠看病賣(mài)藥賺錢(qián)的私人診所�！敝袊�農村衛生協(xié)會(huì )的張自寬2005年在“第十屆亞洲農村醫學(xué)大會(huì )”上分析說(shuō)。

　　在農村合作醫療瓦解、基層衛生組織衰落之時(shí)，針對農民可能重現的缺醫少藥難題，有關(guān)部門(mén)未能采取系統化的措施，給衛生工作帶來(lái)嚴重后果——

　　農村公共衛生、預防保健工作削弱，一些已被控制和消滅的傳染病、地方病，如肝炎、肺結核、血吸蟲(chóng)病等死灰復燃；

　　醫療資源分布失衡，城鄉差距、地區差距拉大，醫療衛生服務(wù)的公平性降低，農村人口的健康狀況改善緩慢，農村嬰兒死亡率在上世紀90年代中期是城市的2.9倍；

　　農民因病致貧、因病返貧的問(wèn)題開(kāi)始凸顯，1998年調查顯示農村的因病致貧率達到21.61%，貧困地區甚至達到50%以上；

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　　世界衛生組織向中國發(fā)出警告：在2000年，世界衛生組織對191個(gè)成員國的衛生總體績(jì)效評估排序中，中國位列第144位；在對成員國衛生籌資與分配公平性的評估中，中國居倒數第4。

　　千鈞一發(fā)之際，2002年10月，國務(wù)院召開(kāi)全國農村衛生工作會(huì )議，會(huì )后以中共中央、國務(wù)院的名義發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強農村衛生工作的決定》，強調要建立和完善新型農村合作醫療制度和醫療救助制度等。截至目前，新型農村合作醫療制度已經(jīng)覆蓋全國。

　　在新型農村合作醫療制度啟動(dòng)之時(shí)，覃祥官所在的長(cháng)陽(yáng)縣被選作試點(diǎn)縣。有媒體報道稱(chēng)，當地那些被刨光的藥園又重新恢復，栽上了幾十種藥材，彼時(shí)，覃祥官笑容滿(mǎn)面：“合作醫療又起來(lái)了�！薄�