(聲明：刊用《中國新聞周刊》稿件務(wù)經(jīng)書(shū)面授權)
一場(chǎng)SARS，使中國政府意識到了缺乏一個(gè)完善公共衛生體系的危險性；而新一輪醫改遭遇的市場(chǎng)失靈，使政府重新認識了公共衛生公平對于整個(gè)社會(huì )公平的重要性
本刊記者/楊中旭
“市場(chǎng)化非醫改方向”。一周之前，衛生部政策法規司司長(cháng)劉新明的這番表態(tài)被《醫院報》轉載后，成為熱議的話(huà)題。這位司長(cháng)說(shuō)，“看病難”、“看病貴”這兩大難題的解決，主要靠政府，而不是讓醫療體制改革走市場(chǎng)化的道路。
市場(chǎng)化不是改革方向
“去年不是還說(shuō)要走‘產(chǎn)權改革’這條路嗎？”一位資深經(jīng)濟記者獲悉這一消息后的第一反應是不敢相信。
他的依據來(lái)自國務(wù)院法制辦公室科教文衛法制司副司長(cháng)宋瑞霖去年7月底的一次公開(kāi)表態(tài)：“國資將逐步退出公立醫院�！彼芜�說(shuō)，《醫院體制改革指導意見(jiàn)》有望在未來(lái)幾個(gè)月內出臺。受“非典”的觸動(dòng)，新一輪以產(chǎn)權改革為核心的醫改始于本世紀初，在“非典”之后加速推進(jìn)，媒體稱(chēng)之為第二輪醫改，以區別于上世紀80年代以“放權讓利”、實(shí)行“院長(cháng)負責制”為標志的第一輪醫改。
在“鐵腕書(shū)記”仇和主政的江蘇省宿遷市，在幾個(gè)月的時(shí)間內就實(shí)現了對全市鄉鎮衛生院的“民投、民有、民辦、民營(yíng)”，7家縣級醫院中的4家也已“變臉”。各地做法普遍是把中小醫院“賣(mài)”掉，包括出售給民營(yíng)資本、出售給管理層，或者出售給醫院原職工(股份合作制)。
但就在宋瑞霖公開(kāi)表態(tài)支持改制之后不足10天，“郎顧之爭”大幕開(kāi)啟。在這場(chǎng)國企改革大討論中，民意幾乎一邊倒地支持香港學(xué)者郎咸平。其中，管理層收購(MBO)成為備受攻擊的靶子。今年春天中央對大型國企MBO叫停。
“郎旋風(fēng)”波及之處，還包括教育與衛生領(lǐng)域，這或許郎咸平本人也始料未及。去年年底，衛生部政策法規司司長(cháng)劉新明在一次研討會(huì )期間接受本刊記者問(wèn)詢(xún)時(shí)說(shuō)：“市場(chǎng)化不是下一輪醫改的重點(diǎn)�！�
由“國資逐步退出”，到“市場(chǎng)化不是重點(diǎn)”，再到“市場(chǎng)化非醫改方向”，一年內三次不同表述，顯示決策層思路的重大轉彎，也顯示決策層中對醫改方向的搖擺、爭論和猶疑。
宋瑞霖所說(shuō)的《醫院體制改革指導意見(jiàn)》，也遲遲未見(jiàn)出臺�！夺t院報》社長(cháng)、中華醫院管理學(xué)會(huì )民營(yíng)分會(huì )秘書(shū)長(cháng)趙淳告訴《中國新聞周刊》，衛生部仍在就此醞釀。
在醫療體制改革的變遷中，一個(gè)沒(méi)有變化的事實(shí)是：看病還是難，看病還是貴�！澳憧纯催@些年‘兩會(huì )’時(shí)人大代表和政協(xié)委員的討論，哪次少了這個(gè)問(wèn)題？”趙淳對本刊說(shuō)。
市場(chǎng)化，固然可以減輕政府的包袱，并且寄望于通過(guò)提高效率和加強競爭來(lái)提升醫療服務(wù)水平和降低醫療價(jià)格。但市場(chǎng)的逐利天性，以及醫療領(lǐng)域的特殊性，至少使得降低醫療價(jià)格的目標未能實(shí)現。
對此，香港中文大學(xué)教授王紹光曾有解釋?zhuān)何覀儽仨毲逍蚜私馐袌?chǎng)的雙重局限性。第一，市場(chǎng)充其量只能解決資源配置的效率問(wèn)題，無(wú)法解決資源分配的公平性問(wèn)題。第二，也許在經(jīng)濟的很多領(lǐng)域，市場(chǎng)能夠提高資源配置的效率，但在外部性很強、信息不對稱(chēng)的領(lǐng)域，市場(chǎng)往往失靈；亦即，不光不能提高資源配置效率，反倒會(huì )降低效率。
這或許是導致決策層對“市場(chǎng)萬(wàn)能”失去信心的原因之一。
政府不能完全縮手
一位接近衛生部的業(yè)內人士透露說(shuō)，政府的轉向，除了與民意對醫療費用越來(lái)越貴的強烈反彈相關(guān)，學(xué)者的呼吁亦起到了催化劑的作用。
此前，以北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究中心副主任、該中心中國醫療體制改革課題組負責人李玲教授為代表的一干學(xué)者，一直在呼吁政府要加強監管。
“市場(chǎng)失靈，政府就理應介入”，李玲對本刊表示。
她所說(shuō)的“市場(chǎng)失靈”是指，醫療領(lǐng)域存在嚴重的信息不對稱(chēng)(例如醫患之間)，這與市場(chǎng)要求“透明”的原則相悖。在這一背景下，政府若按市場(chǎng)經(jīng)濟的規則“縮回自己的手”，市場(chǎng)將更為“走偏”。
與產(chǎn)權改革時(shí)相對高調的表態(tài)相比，政府此番選擇了“靜悄悄地”出手。
“廣告可能不許做了，醫院藥品加價(jià)可能要取消了，(民營(yíng)醫院)3年免稅要到期了，醫生不許走穴了，醫療技術(shù)準入制度開(kāi)始了�！壁w淳告訴《中國新聞周刊》。
另一方面，主管部門(mén)亦高調要求再次對藥品大幅度降價(jià)，雖然遭遇廠(chǎng)商聯(lián)合上書(shū)的反對而暫未見(jiàn)施行，但其決心已清晰顯露。
這一系列措施的指向，一方面是加強監管、規范醫院醫療行為，另一方面是降低醫療費用，壓縮醫療特別是藥品利潤，以減輕患者負擔。
趙淳認為，“取消醫療廣告”方案如果獲準實(shí)施，將對“成也廣告，敗也廣告”的絕大多數民營(yíng)醫院構成致命的打擊。據悉，衛生部正在就此方案進(jìn)行研究，并將上報國務(wù)院。今年7月1日，就將正式施行的《醫師外出會(huì )診管理暫行規定》，打擊的不僅是頻頻走穴的大牌醫生，損失更大的是一些規模較小的民營(yíng)醫院�！霸S多小醫院正是靠這些走穴的醫生才撐起門(mén)面的�！�
5月25日，全國人大常委會(huì )副委員長(cháng)、北京大學(xué)衛生經(jīng)濟政策研究中心主任韓啟德在接受央視《決策者說(shuō)》欄目采訪(fǎng)時(shí)說(shuō)，藥品加價(jià)要取消。
時(shí)任衛生部副部長(cháng)的朱慶生去年表示，“六五”期間，政府衛生事業(yè)費占國家財政支出的比重為3.1%，到2001年，這一比重下降到1.7%。換一個(gè)角度看，1991年，政府衛生投入占全社會(huì )衛生總費用的比重是23%，十年后下降到15%。
公立醫院在承受這8個(gè)百分點(diǎn)的投入降幅痛楚的同時(shí)，獲得藥品加價(jià)15%的權力，以藥養醫格局逐漸形成�！艾F在，國家投入未見(jiàn)增加，藥品加價(jià)就要取消，醫院還怎么活？”趙淳說(shuō)。
北京市朝陽(yáng)區第二人民醫院院長(cháng)王洪斌則提醒本刊記者注意，韓啟德講話(huà)之后，并未有任何政府官員就此“跟進(jìn)”，表明這只是韓作為學(xué)者的一家之言。
但在現實(shí)中，公立醫院多出了8%～10%的財政補貼，且沒(méi)有稅收負擔。而民營(yíng)醫院在三年免稅期之后，將面臨著(zhù)加稅8%的局面�！斑@將讓民營(yíng)醫院無(wú)利可圖，因為其利潤空間不過(guò)20%左右”。趙淳說(shuō)。
因此，這一系列措施，對醫院，特別是民營(yíng)醫院，可能產(chǎn)生較大的震蕩，甚至進(jìn)而影響整個(gè)醫療格局。
醫療公平比財產(chǎn)公平更重要
醫療價(jià)格的持續高企，正成為一個(gè)政府繞不開(kāi)的社會(huì )問(wèn)題。
造成普通人看不起病的原因，除了市場(chǎng)失靈之外，也來(lái)自于80年代以后城市公費醫療體制的改革，和農村合作醫療體制的式微。雖然整個(gè)國家醫療費用總體上升速度很快，但國家公共衛生投入占全社會(huì )醫療費用的和國家財政支出的比重下降，顯示政府試圖通過(guò)醫療市場(chǎng)化，將部分包袱拋向市場(chǎng)。這一過(guò)程正在產(chǎn)生越來(lái)越大的社會(huì )問(wèn)題。
“我們做過(guò)抽樣調查，差不多一半的城市居民得病時(shí)不肯去醫院，自己買(mǎi)些藥吃就算了”。王洪斌對本刊說(shuō)。
去年11月4日，時(shí)任衛生部副部長(cháng)的朱慶生在國務(wù)院新聞辦新聞發(fā)布會(huì )上說(shuō)，中國農村目前有四到六成的人看不起病。在中西部地區，因為看不起病、住不起醫院，死在家中的人估計有六到八成。
衛生部農村衛生管理司副司長(cháng)聶春雷隨后給出的一組數據可以作為注腳：2003年中國農民的人均收入是2622元，農民如果住院，其平均費用是2236元。一年辛苦所得，剛剛能夠支付醫療費。
看病難，看病貴，政府并非沒(méi)有出手試圖解決這兩大難題。但有學(xué)者指出，衛生負擔不公平的問(wèn)題一直未見(jiàn)列入政府議事日程。
2000年，世界衛生組織對191個(gè)會(huì )員國的衛生系統分三個(gè)方面進(jìn)行了績(jì)效評估。在衛生負擔公平性方面，中國被排列在第188位，即倒數第四位，僅比巴西、緬甸、塞拉利昂稍強。而在1979年該組織的評估中，中國是世界上醫療最公平的國家之一。
著(zhù)名國情研究專(zhuān)家、香港中文大學(xué)政治系教授王紹光曾經(jīng)寫(xiě)道，公共衛生的公平性比經(jīng)濟收入和財產(chǎn)分配的公平性更加重要，因為身體健康關(guān)系到每個(gè)人生命的質(zhì)量和謀生的潛能。即使不從道義的角度思考問(wèn)題，為所有人提供起碼的衛生保障也是建立一個(gè)完整公共衛生系統的前提。
同樣的原理，也適用于教育領(lǐng)域。這也是教育產(chǎn)業(yè)化方向被糾偏的原因。
“大家都知道俄羅斯上世紀90年代初期的市場(chǎng)化‘休克療法’，卻很少有人知道無(wú)論是葉利欽還是普京，都沒(méi)有觸動(dòng)前蘇聯(lián)留下的教育與衛生體制”。趙淳告訴《中國新聞周刊》。
“政府必須承擔起它應該承擔的責任”，北京大學(xué)教授李玲對本刊說(shuō)，“市場(chǎng)失靈的時(shí)候，政府需要及時(shí)填補空白”。
一場(chǎng)SARS，使中國政府意識到了缺乏一個(gè)完善公共衛生體系的危險性，并為此做出了努力；而現在政府重新認識了公共衛生公平對整個(gè)社會(huì )公平的重要性。目前所做的，可能只是一系列政策調整的開(kāi)端。 (來(lái)源：中國新聞周刊)
