據國家發(fā)改委社會(huì )發(fā)展司副司長(cháng)王東生透露，經(jīng)國務(wù)院批準，國家11個(gè)有關(guān)部委組成的醫療體制改革協(xié)調小組已經(jīng)成立，由發(fā)改委主任馬凱和衛生部部長(cháng)高強任雙組長(cháng)。如果不出意外，醫改大方案今年底或明年初即可出臺。目前，醫改小組比較青睞政府承擔公共衛生及全民基本醫療的“英國模式”。
“英國模式”的特點(diǎn)是政府承擔公共衛生及全民基本醫療。在英國的基本醫療體系中，社區醫生對每戶(hù)人家的健康狀況了如指掌，加上由政府組織的各種體檢，可以把許多疾病消滅于萌芽當中。如此，盡管許多大型公立醫院的服務(wù)不能盡如人意，但真正去大醫院看大病的人卻減少了許多。因此，從表面看來(lái)，“英國模式”照顧了公平，犧牲了效率，但從整個(gè)社會(huì )的角度看，則“極大提高了效率”。
去年7月，國研中心發(fā)表了《中國醫療衛生體制改革》研究報告，把十年醫改的不成功歸因于醫療衛生體制出現的商業(yè)化、市場(chǎng)化傾向，引起了輿論的強烈反響。但上述觀(guān)點(diǎn)也遭到了很多人的質(zhì)疑，認為我國醫療服務(wù)體系改革過(guò)程中出現的問(wèn)題更多的不是因為引入了市場(chǎng)機制，而是出現了“偽市場(chǎng)機制”。中國衛生改革的方向仍然是既要政府主導,又要利用市場(chǎng)機制。從醫改小組所青睞的“英國模式”來(lái)看，大抵也持此種看法。
中國醫改到底是市場(chǎng)化過(guò)度還是市場(chǎng)化不足，不同的人基于立場(chǎng)、利益和知識背景的不同，判斷不一，這很正常。我的看法是，總體而言，中國醫療衛生領(lǐng)域的市場(chǎng)化改革還沒(méi)有大規模實(shí)質(zhì)性啟動(dòng)。過(guò)去的醫改只是引入了一些市場(chǎng)機制、競爭機制，并沒(méi)有實(shí)行過(guò)真正的市場(chǎng)化。因為市場(chǎng)化的基本特征是自愿合約、公平競爭加適度的監管，但醫療衛生行業(yè)卻幾乎找不到這些特征。雖然也有民營(yíng)醫院，可不僅數量少，而且根本與公立醫院不在同一層次，因此也就沒(méi)有出現真正的平等競爭，醫療市場(chǎng)基本上是行政的控制和壟斷。
但另一方面，從付費的角度看，卻又存在過(guò)度“市場(chǎng)化”現象。無(wú)論是公立醫院，還是股份制醫院，或者私營(yíng)醫院，幾乎沒(méi)有不將經(jīng)濟效益放在首位的。在這種“市場(chǎng)化”的激勵機制下，個(gè)人收入與醫院的創(chuàng )收機制掛鉤，科室搞承包，醫生按處方、檢查費提成。營(yíng)利動(dòng)機太強，必然要出現輕預防、重治療，輕常見(jiàn)病、重大病，輕適宜技術(shù)、重高新技術(shù)的傾向，提供大量的過(guò)度服務(wù)，甚至為此不惜損害患者的健康。
對十年醫改，我認為應該把這兩者結合起來(lái)，才能準確判斷。這樣來(lái)看，把目前的醫療市場(chǎng)稱(chēng)之為“壟斷下的偽市場(chǎng)化”或“沒(méi)有民營(yíng)化的商業(yè)化”，或許更恰當些。
一般來(lái)說(shuō)，“壟斷下的偽市場(chǎng)化”指的是改革在維護體制壟斷的情況下，單純給予與擴大行業(yè)的經(jīng)營(yíng)自主權，因而是一種偽市場(chǎng)化。醫改就是這樣，在原有醫療部門(mén)壟斷地位不變的情況下，給予它們以經(jīng)營(yíng)自主權。之所以要給予原有醫療部門(mén)這個(gè)權利，是因為政府對它們的投入不足。因此，當醫療衛生服務(wù)滿(mǎn)足不了民眾日益增長(cháng)的健康需求時(shí)，政府既沒(méi)有及時(shí)地引入民間資本投資醫療衛生事業(yè)，也沒(méi)有增加對公立醫療機構的財政補貼，而是鼓勵醫院自己創(chuàng )收，并出臺以藥養醫的政策。長(cháng)期以來(lái)，各級政府就是這樣任由農村合作醫療體系解體、放棄社區醫療衛生網(wǎng)絡(luò )的整合和建立，而去錦上添花地擴張城市中心醫院。
在這里，我們看到了與過(guò)去國企改革的一些做法驚人的相似。政府一面“抓大放小”，一面又只給政策不給錢(qián)，讓醫院自己折騰去。而醫院為激發(fā)醫務(wù)人員的創(chuàng )收積極性，也是只問(wèn)效果，不計方式，于是各種承包制、計件工資等在醫院的內部管理中大行其道。問(wèn)題是，醫療服務(wù)市場(chǎng)是一個(gè)信息高度不對稱(chēng)的市場(chǎng)，消費者沒(méi)有能力對服務(wù)提供者所提供的服務(wù)的數量和質(zhì)量作出充分的評估，市場(chǎng)機制也沒(méi)辦法來(lái)評估醫療機構的業(yè)績(jì)。簡(jiǎn)單地套用國企改革的辦法來(lái)改革醫療衛生機構，肯定會(huì )出大問(wèn)題，因為兩者沒(méi)有可比性。
所以，政府若要切實(shí)負起醫療衛生體制的改革責任，在醫療衛生領(lǐng)域實(shí)行真正的市場(chǎng)化，首先要打破部門(mén)壟斷，擴大行業(yè)準入。在這個(gè)前提下，才可容許行業(yè)部門(mén)具有充分的經(jīng)營(yíng)自主權。從經(jīng)濟學(xué)來(lái)看，沒(méi)有行業(yè)的充分競爭，放開(kāi)經(jīng)營(yíng)自主權只會(huì )使企業(yè)提供的產(chǎn)品和服務(wù)的價(jià)格越來(lái)越高，特別是在缺乏政府監管或者監管不到位時(shí)，更是如此，從而對社會(huì )利益構成危害。其次，單打破壟斷還不夠，政府必須想辦法弱化醫院的營(yíng)利動(dòng)機。如果醫院有強烈的營(yíng)利動(dòng)機，監管起來(lái)也是非常困難的。而醫院營(yíng)利動(dòng)機的產(chǎn)生，一方面跟政府的財政投入和付費機制有關(guān)，另一方面也跟醫院的人事和薪酬制度有關(guān)，政府的改革必須在這些方面有突破。
醫改不僅關(guān)系到億萬(wàn)群眾的切身利益，而且也關(guān)系到經(jīng)濟發(fā)展和國家的競爭力。從計劃經(jīng)濟時(shí)期醫療衛生事業(yè)取得的突出成就來(lái)看，一個(gè)重要的原因是政府非常有力地發(fā)揮了作用，包括財政投入、醫療服務(wù)體系的建設，以及對服務(wù)目標的干預等，今天同樣需要政府負起這方面的責任。另外，充分發(fā)揮市場(chǎng)機制的作用，進(jìn)行真正的市場(chǎng)化，也是必不可少的�？傊�，一個(gè)政府主導，一個(gè)市場(chǎng)機制，是醫改成功的關(guān)鍵，二者缺一不可。
(來(lái)源：東方早報 文：鄧聿文）
