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　　任何改革，都會(huì )有分歧，醫改也不例外。

　　改革開(kāi)放30年來(lái)，我國的醫改始終伴隨著(zhù)不同觀(guān)點(diǎn)的爭論。醫療衛生是公益事業(yè)還是產(chǎn)業(yè)？政府主導和市場(chǎng)機制是什么關(guān)系？中國特色的醫療衛生發(fā)展道路在哪里？能否厘清這些問(wèn)題，關(guān)系醫改成敗，關(guān)系醫療衛生事業(yè)的發(fā)展方向，關(guān)系人民群眾健康權益的保障。

　　堅持公共醫療衛生的公益性，政府不能缺位

　　醫療衛生既是公共產(chǎn)品，也是商業(yè)產(chǎn)品，具有公益和產(chǎn)業(yè)的雙重屬性。這種雙重屬性，增加了醫療衛生定位的復雜性。

　　30年來(lái)，我國醫療衛生事業(yè)走了不少彎路。教訓之一就是，公益性讓位于產(chǎn)業(yè)性，公共醫療衛生的公益性沒(méi)有得到應有體現。最突出的表現是，公共財政中的衛生投入比例逐年縮減。多年來(lái)，我國財政用于衛生的支出占GDP不到1%，公共支出占衛生總費用的比重在世界各國中處在最低水平行列。2007年，全國衛生總費用11289億元，其中政府支出占20.3%，社會(huì )支出占34.5%，居民個(gè)人支出占45.2%。居民看病主要靠自費，負擔很重。

　　根據世界衛生組織的定義，如果一個(gè)家庭總的自費醫療支出超過(guò)了非生存必需支出(即家庭總支出減去食品支出)的30%，就意味著(zhù)發(fā)生了“災難性醫療支出”。照此估算，在我國，無(wú)論是城市還是農村，每年都有相當一部分家庭發(fā)生災難性醫療支出，有病不醫、因病致貧、因病返貧成為嚴重的社會(huì )問(wèn)題。

　　另一個(gè)突出表現是，公立醫院實(shí)行鼓勵創(chuàng )收、以藥養醫的政策，出現了過(guò)度商業(yè)化傾向。很多醫院戴著(zhù)“公立”的帽子，干著(zhù)逐利的事情，大處方、濫檢查等過(guò)度醫療行為愈演愈烈。一些群眾感嘆：“醫生不是為你看病，而是做生意”、“脫貧三五年，一病回從前”。

　　為什么公立醫院的趨利沖動(dòng)如此強烈？原因主要在于政府投入不足。目前，公立醫院的補償主要有三大來(lái)源：政府補貼、服務(wù)收費、藥品批零差價(jià)。首先，政府對公立醫院的補貼比例大幅下降。20世紀80年代，公立醫院總收入中，來(lái)自財政撥款占30%左右，而現在則降到7%左右。其次，醫療服務(wù)收費偏低。過(guò)低的醫療服務(wù)收費，既不能體現醫務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，也不能補償服務(wù)過(guò)程中消耗的成本支出。近幾年，全國公立醫院醫療服務(wù)收費每年虧損約300億元，不得不靠多賣(mài)藥來(lái)維持生存。

　　黨的十七大報告強調，堅持公共醫療衛生的公益性質(zhì)。這意味著(zhù)，在公共衛生和基本醫療領(lǐng)域，政府理應為國民提供公共產(chǎn)品或準公共產(chǎn)品。健康權是一項基本人權，如果公民的健康需求表現為“缺乏支付能力而又必須滿(mǎn)足的需求”，政府有義務(wù)基于人道主義精神，通過(guò)一定的制度安排予以解決，這就是公益性的主要體現。

　　政府主導不等于政府包辦，不能排斥市場(chǎng)機制

　　醫改應堅持政府主導，還是市場(chǎng)主導？關(guān)于這個(gè)問(wèn)題，有兩種截然不同的觀(guān)點(diǎn)。

　　一種觀(guān)點(diǎn)認為，人民群眾之所以對醫療衛生行業(yè)不滿(mǎn)意，根源在于我們把經(jīng)濟領(lǐng)域的規則搬到了社會(huì )領(lǐng)域，把經(jīng)濟體制改革的經(jīng)驗搬到了衛生體制改革，導致了“過(guò)度市場(chǎng)化”。因此，新醫改必須堅持政府主導。

　　另一種觀(guān)點(diǎn)認為，醫療衛生領(lǐng)域的問(wèn)題不是因為“過(guò)度市場(chǎng)化”，而是因為沒(méi)有真正按市場(chǎng)經(jīng)濟規律辦事。在社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟條件下，應該建立以市場(chǎng)為主導的醫療衛生體制。

　　事實(shí)上，長(cháng)期以來(lái)，我國醫療衛生領(lǐng)域既有政府缺位的問(wèn)題，也有政府越位的問(wèn)題；既有市場(chǎng)化過(guò)度的問(wèn)題，也有市場(chǎng)化不足的問(wèn)題；既有迷信和崇拜市場(chǎng)機制的問(wèn)題，也有違背和扭曲市場(chǎng)機制的問(wèn)題。需要根據實(shí)際情況，具體問(wèn)題具體分析，不能一概而論。

　　例如，我國公立醫院擁有全國90%以上的醫療資源，形成了高度壟斷的局面。而社會(huì )資本進(jìn)入醫療衛生行業(yè)，門(mén)檻苛刻，障礙重重。有的行業(yè)主管部門(mén)習慣于用所有制劃分醫療機構性質(zhì)，社會(huì )資本只能申辦營(yíng)利性醫療機構，不能申辦非營(yíng)利性醫療機構。同時(shí)，在職稱(chēng)評定、科研立項、醫保定點(diǎn)等方面，私立醫院無(wú)法享受公立醫院所享受的待遇。這就違背了市場(chǎng)經(jīng)濟規律。

　　又如，作為公立醫院，本應把社會(huì )效益放在第一位，合理檢查、合理用藥、合理治療。但是，在以藥養醫的政策導向下，很多醫院盲目追求經(jīng)濟利益，把創(chuàng )收作為考核指標，讓醫生多收多得。于是，醫生往往誘導醫療消費，讓患者無(wú)限增加醫療支出。這就扭曲了市場(chǎng)經(jīng)濟規律。

　　醫療衛生是一個(gè)特殊的行業(yè)，有其特殊的發(fā)展規律。30年來(lái)，我國醫療衛生行業(yè)積弊不少，最突出的問(wèn)題，是政府把本該承擔的很多公共醫療衛生責任推給了市場(chǎng)，讓市場(chǎng)的“手”指揮著(zhù)醫療衛生的“腿”，公立醫院變成了“商場(chǎng)”，醫療衛生行業(yè)價(jià)值扭曲。新醫改之所以必須堅持政府主導，就是為了強化政府在基本醫療衛生制度中的責任，維護公共醫療衛生的公益性。

　　堅持政府主導，不是排斥市場(chǎng)機制，更不是否定市場(chǎng)經(jīng)濟規律，而是要正確處理政府與市場(chǎng)的關(guān)系，讓“政府的歸政府，市場(chǎng)的歸市場(chǎng)”，由政府保障公平、市場(chǎng)確保效率，最終形成合理有序的競爭格局，以不斷提高醫療衛生運行效率和服務(wù)水平，滿(mǎn)足人民群眾多層次、多樣化的醫療衛生需求。

　　堅持政府主導，不等于實(shí)行政府包辦，由政府壟斷，大包大攬。政府不僅不能為社會(huì )資本的進(jìn)入設置障礙，相反應當積極創(chuàng )造條件，鼓勵社會(huì )資本進(jìn)入醫療衛生領(lǐng)域。

　　堅持政府主導，也不等于政府只管不辦，完全按市場(chǎng)原則購買(mǎi)服務(wù)。行醫不是交易，有的服務(wù)花錢(qián)能買(mǎi)來(lái)，有的服務(wù)花錢(qián)買(mǎi)不來(lái)。比如，當國家發(fā)生重大傳染病疫情、地震等突發(fā)事件時(shí)，如果沒(méi)有一支強大的公益性醫療衛生隊伍，其后果將不堪設想。

　　人人享有基本醫療衛生服務(wù)，應當成為深化醫改的目標　

　　在人類(lèi)的歷史長(cháng)河中，醫學(xué)技術(shù)已經(jīng)發(fā)展了幾千年，而有組織的醫療衛生制度才出現了100多年。

　　醫療衛生制度設計是社會(huì )政策的“珠穆朗瑪峰”。不同的國家有不同的模式，不同的模式有不同的利弊。但是，不管什么模式，能否讓國民公平享有基本醫療衛生服務(wù)，是衡量一個(gè)制度好壞的重要標志。

　　中國有13億人口，農村人口占絕大多數，人均收入水平低，城鄉和區域差距大。因此，在醫療衛生制度設計上，我國不能脫離社會(huì )主義初級階段的基本國情，照搬外國的模式，而應從實(shí)際出發(fā)，走中國特色的醫療衛生發(fā)展道路。

　　黨的十七大報告關(guān)于“人人享有基本醫療衛生服務(wù)”的論斷，不僅總結了改革開(kāi)放30年來(lái)醫療衛生事業(yè)改革發(fā)展的經(jīng)驗，而且指明了中國特色醫療衛生發(fā)展道路的方向�！叭巳讼碛小钡谋举|(zhì)含義是“公平享有”，任何公民，無(wú)論年齡、職業(yè)、地域、支付能力，都享有同等權利�！盎�本醫療衛生服務(wù)”指的是與我國社會(huì )主義初級階段相適應的，國家、社會(huì )、個(gè)人能夠負擔得起的，投入低、效果好的醫療衛生服務(wù)。它既包括免疫接種、婦幼保健等公共衛生服務(wù)，也包括采用基本藥物、使用適宜技術(shù)、按照診療規范提供的急慢性疾病的診斷、治療和康復等醫療服務(wù)。目前，我國的公共衛生服務(wù)主要由政府籌資，向城鄉居民免費提供；基本醫療服務(wù)由政府、社會(huì )和個(gè)人三方合理分擔費用；特需醫療服務(wù)由個(gè)人直接付費或通過(guò)商業(yè)健康保險支付。

　　作為一個(gè)長(cháng)期處于社會(huì )主義初級階段的人口大國，要想實(shí)現“人人享有基本醫療衛生服務(wù)”，沒(méi)有公益性的基本醫療衛生制度作支撐，是難以想象的。從這個(gè)意義上說(shuō)，堅持公共醫療衛生的公益性質(zhì)，是中國特色醫療衛生發(fā)展道路的基石。

　　但是，我們也要清醒地看到，福利制度具有一定的剛性特征，一旦建立就很難逆轉。因此，我國的醫療保障水平必須與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展進(jìn)程相適應。無(wú)論過(guò)于超前還是滯后，都將影響或制約經(jīng)濟社會(huì )的發(fā)展。

　　作為全球最大的發(fā)展中國家，我國的醫改難就難在沒(méi)有現成的模式。站在新的歷史起點(diǎn)上，我們要知難而進(jìn)，善于借鑒各國醫改的經(jīng)驗教訓，努力構建兼顧公平與效率的中國特色醫療衛生制度。

　　解決13億人的健康問(wèn)題，是一道世界難題。以醫改為突破口，努力實(shí)現醫療衛生事業(yè)的跨越式發(fā)展，為13億中國人提供高質(zhì)量的基本醫療衛生服務(wù)，既是造福國民的宏大工程，也是中國對人類(lèi)的巨大貢獻。(柯教平)