發(fā)表評論 全民醫保面臨艱難的制度選擇
《小康》：全民醫保的選擇會(huì )遇到哪些困難嗎？
顧昕：全民醫保面臨艱難的制度選擇，那就是公費醫療還是社會(huì )保險。
無(wú)論是衛生政策理論還是人類(lèi)歷史上的實(shí)踐經(jīng)驗都證明，如果堅持自愿性原則，那么想實(shí)現全民醫保簡(jiǎn)直是難于上青天。美國是世界經(jīng)濟最發(fā)達的國家，也是發(fā)達經(jīng)濟體中唯一沒(méi)實(shí)現全民醫保國家，其原因正在于美國堅持以自愿性商業(yè)保險為其醫保的主干。在自愿性基礎上興辦醫療保險，哪怕國家給予保費補貼，總是會(huì )有一些人愿意賭一把，不愿意參保。
這意味著(zhù)，無(wú)論是公立還是私營(yíng)，醫療保障不能依賴(lài)于自愿性醫療保險。國家運用其合法的強制性，簡(jiǎn)言之，政府主導乃是建立全民醫保的一個(gè)必要條件。因此，政府要推動(dòng)全民醫保，在基本的制度架構上，只有兩種選擇：一是公費醫療模式，即政府直接從國家稅收中為民眾的醫療服務(wù)買(mǎi)單；二是實(shí)行強制性醫療保險，也就是社會(huì )醫療保險，讓民眾個(gè)人、工作單位和政府都出一點(diǎn)錢(qián)，共同分擔醫療費用。在世界上，凡是實(shí)現全民醫保的國家，要么實(shí)行公費醫療制，要么實(shí)行社會(huì )保險制。
《小康》：究竟公費醫療制好，還是社會(huì )保險制好呢？
顧昕：公費醫療體制對于中國人來(lái)說(shuō)并不陌生，也令很多人向往。眾所周知，在中國實(shí)行的公費醫療，只覆蓋了少數人。如果這一制度覆蓋全體國民，其好處，尤其是公平性，自不待言；但是，這一模式主要的問(wèn)題是醫療籌資主要來(lái)自政府稅收，對財政的壓力較大，最終會(huì )轉嫁到消費者或者企業(yè)身上。
中國能不能走全民公費醫療之路，不是信念的問(wèn)題，而是財政能力的問(wèn)題。建立全民公費醫療體制究竟需要多大規模的預算呢？在2005年，醫療開(kāi)支總額至少達到6253.8億。值得注意的是，這一匡算的結果實(shí)際上是低估值，因為商業(yè)醫療保險的支出沒(méi)有包含在內。
一個(gè)有效的公費醫療體系必須覆蓋80%的醫療費用。因此在2005年醫療服務(wù)需求和醫療服務(wù)水平上，為了建立全民公費醫療體制，財政必須至少支出5003億元(6253.8x80%)。2005年，各級財政的開(kāi)支是33930億元，這就是說(shuō)，要想實(shí)現全民公費醫療，其開(kāi)支大約是財政總支出的七分之一。事實(shí)上，衛生財政支出中還有相當一部分用于公共衛生、農村衛生、醫學(xué)科技的研究與發(fā)展等等，并非全部用于看病。如果政府財政總開(kāi)支的1/7都用于治病看病，那么整個(gè)公共衛生服務(wù)將會(huì )癱瘓。由此可見(jiàn)，在現在財政體制以及現有財力的約束下，全民公費醫療方案是完全不可行的。
《小康》：也就是說(shuō)我們只有另外一種選擇：國家繼續扮演保險者的角色，在現行制度架構中通過(guò)制度調整實(shí)現全民醫保。
顧昕：可以這樣理解。在2007年以前，我國有兩大公立醫療保險，構成城鄉醫療保障體系的主干，在城鎮是職工基本醫療保險，在農村是新型合作醫療。而自2007年，城鎮居民醫療保險的試點(diǎn)已經(jīng)在全國范圍內鋪開(kāi)。自此，三大公立醫療保險構成了我國城鄉醫療保障體系的主干。
目前，三大公立醫療保險所面臨的主要問(wèn)題是覆蓋面還不廣。通過(guò)漸行改革，其覆蓋面有望擴大，并在10年內最終實(shí)現全民醫保。
拓寬現行公立醫療保險的覆蓋面
《小康》：怎樣才能達到這一目標呢？
顧昕：為實(shí)現這個(gè)10年目標，對三大公立醫療保險各自的改革有具體如下要求：
(一)城鎮職工醫保擴大覆蓋面的根本是政府加強參保的強制性力度，其重心在于將民營(yíng)企業(yè)(尤其是外資企業(yè))和事業(yè)單位的雇員納入醫保。
(二)城鎮居民醫療保險面向所有非工作人群，主要是未成年人、無(wú)業(yè)人士(失業(yè)者)和原來(lái)沒(méi)有工作單位的老人，力爭從自愿型向強制性過(guò)渡。
至于城鎮貧困人群，例如大約2200萬(wàn)低保對象，政府可以通過(guò)醫療救助體系幫助其參保。根據我們的研究，各級政府從財政預算中年支出大約118億元，就可以在現有醫療技術(shù)和醫療服務(wù)的水平上保障低保對象80%的醫療費用支出。
(三)新農合面向所有農民。由于種種制約因素，新農合在5年內還必須維持現行的自愿性參保原則，在條件成熟之時(shí)，也就是覆蓋面達到80%的情況下，可以考慮把自愿性參保轉變?yōu)閺娭菩詤⒈�，從而�?shí)現普遍覆蓋。
最為可行的安排是，各級政府把新農合人均補貼額從現在的40元提高一倍，達到80元的水平，而農民人均繳費水平也提高到50元。2005年，農村居民人均醫療保健支出為168.1元，只要人均籌資水平達到130元，那么新農合就可以覆蓋參保者77%的醫藥費用。2005年全國農民人數為7.5億。政府即使為所有農民人均補貼80元，每年也不過(guò)592億元，而且，隨著(zhù)城市化的發(fā)展，農民人口數會(huì )不斷減少，因此這項財政補貼不會(huì )陷入無(wú)底洞的局面。
《小康》：那么對于公立醫療體驗不能覆蓋的醫療服務(wù)、藥品以及人均年度給付額的上限，應該怎么辦呢？
顧昕：這就為商業(yè)醫療保險的發(fā)展開(kāi)辟了空間。民眾可以就公立醫療保險不能覆蓋的服務(wù)、藥品和費用，自愿購買(mǎi)商業(yè)醫療保險以實(shí)現補充性保障。同時(shí)，公立醫保機構可以根據實(shí)際情況，將全部或者部分醫�；鸬墓芾硗獍o多家獨立的商業(yè)性保險公司，從而促進(jìn)競爭，進(jìn)一步提高醫療保障的管理效率。
構建一個(gè)多層次、多水平的公立醫療保險體系
《小康》：在你看來(lái)，一個(gè)最終比較理想完善的醫療保險體系應該是怎樣的呢？
顧昕：在短期內(“十一五”期間)，三大公立醫療保險的管理體制依然可以維持現狀，也就是以人群的社會(huì )身份劃定參保目標，分立運作。但是從長(cháng)遠來(lái)看(“十二五”期間)，三大公立醫療應該打破身份制的束縛，向全體國民開(kāi)放，從而構成繳費水平不同、給付水平不同、服務(wù)水平不同的三層次公立醫療保障體系。
只要三大公立醫療保險實(shí)現信息共享，醫療保障的城鄉一體化可以自然而然地實(shí)現。
《小康》：如此改革，也可以最大幅度地減少制度改革帶來(lái)的成本和震蕩。
顧昕：是這樣的。無(wú)論如何，在現有社會(huì )醫療保險的制度框架進(jìn)行漸進(jìn)式改革，主要是通過(guò)現有政策的落實(shí)和完善，而不是進(jìn)行傷筋動(dòng)骨的改革，就可以以較低的成本實(shí)現全民醫保。
《小康》：政府究竟應不應該在財政總盤(pán)子中切出這么一塊投資于醫療保障？
顧昕：在現行公共管理體制中，發(fā)展是硬道理，各級政府都自然而然地把維持GDP的增長(cháng)，當作施政的重點(diǎn)。但是，即使我們姑且把社會(huì )公平的考量放在一邊，哪怕是從追求GDP增長(cháng)的角度來(lái)思考，政府也絕對應該在醫療保障上加強投入的力度。因為從當代發(fā)展經(jīng)濟學(xué)的最新發(fā)展來(lái)看，在醫療保障上投資絕非具有消費性，乃是一種“社會(huì )性投資”，具有極大的生產(chǎn)性。
值得慶幸的是，我們的各地政府已經(jīng)開(kāi)始意識到推進(jìn)全民醫保的重要性和可能性。
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