一、國家政策導向發(fā)生偏轉，在處理效率與公平問(wèn)題上，過(guò)多強調效率優(yōu)先；
二、在實(shí)踐操作層面，過(guò)分強調經(jīng)濟體制的市場(chǎng)原則，過(guò)分放大市場(chǎng)化效應，弱化社會(huì )公益的職能；
三、在技術(shù)性操作層面，醫療衛生是社會(huì )保障的重要基礎性?xún)热�，但我國對城市的基本醫療保險、農村的合作醫療等，在一段時(shí)期內不夠重視。
與衛生醫療服務(wù)體系中的不公平相比，我國衛生醫療服務(wù)的效率也令人憂(yōu)慮。殷大奎同樣列出了一組數據：
1978至2001年，衛生總費用從110.2億元上升為5150.3億元，平均年增長(cháng)12.2%，同期GDP平均增長(cháng)9.42%；
一些醫療機構管理不善，醫療費用快速增長(cháng)，近8年來(lái)醫院人均門(mén)診費用增長(cháng)13%，住院費用增長(cháng)11%，大大高于人均收入增長(cháng)的幅度；
1982至2000年，中國政府辦的醫院占全國56.2%至64.4%的床位，51.1%至63.4%的人員，僅承擔27.3%至40.8%的門(mén)診量，38.8%至54%的住院量；
2002年，中國綜合醫院平均住院日為10.6天(美國不足7天)；英國闌尾炎手術(shù)住院日從1975年的7.9天降至1985年的5.4天,2001年中國該手術(shù)平均住院日仍為7.2天；我國CT利用率僅為38%,核磁共振利用率僅為43%，在我國100萬(wàn)至200萬(wàn)人口的城市擁有20臺以上CT是較普遍的，僅此一項浪費就多達50億至60億元；按國際標準，由于大處方，我國衛生總費用12%至37%被浪費掉了。
“沒(méi)有公平的效率，對社會(huì )的貢獻是反比性的，效率越高，負面作用越大；而沒(méi)有效率的公平，是沒(méi)有希望低水平的公平，其內在關(guān)系也呈反比，即越講公平，效率越低。因此我們應該堅持公平原則，力求較高的效率，即貫徹公平、效率一致性的精神�！币蟠罂f(shuō)。
看病難看病貴的根源在哪里
國務(wù)院發(fā)展研究中心的專(zhuān)家A表示，雖然過(guò)去20多年中國的醫療衛生體制進(jìn)行了全面變革，但是進(jìn)一步改革醫療衛生體制勢在必行——
一方面，醫療服務(wù)供給能力和技術(shù)水平有所提高，醫療服務(wù)機構微觀(guān)效率有所提高；但另一方面，醫療服務(wù)價(jià)格攀升，“看病貴”問(wèn)題突出，醫療資源分布、干預重點(diǎn)日趨不合理，總體來(lái)說(shuō)，“公平性和衛生投入績(jì)效全面下降”。由此，對經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展產(chǎn)生了很大的影響，增加了公眾的疾病負擔，降低了消費預期，導致貧困，群體間矛盾突出，影響社會(huì )穩定。
殷大奎表示，看病難、看病貴的根源，在醫療衛生體制和運行機制——
首先，不重視社區醫療衛生水平。70%至80%的病人，首先應該在社區解決。但現在社區醫療水平低，老百姓對社區醫院不信任，什么病都要到大醫院看，結果浪費大量的醫療資源。
其次，廣大農民的醫療衛生保障問(wèn)題沒(méi)有解決。以前的三級預防保健網(wǎng)現在沒(méi)有了，不過(guò)現在國家加快農村新型合作醫療制度建設，2006年試點(diǎn)擴大到全國縣級總數的40%，2008年將覆蓋80%，2010年基本覆蓋農村居民。
第三，公共衛生體系建設不足。應該以預防為主，不生病，少生病，這樣的投入少，效益好。此外，還有醫療保障制度和醫療衛生人才的培養問(wèn)題等等。
殷大奎還認為，醫療本身具有趨高性，“大家生了病都想找最好的醫生，用最好的藥，事實(shí)上，不太可能”。
他還特別強調了公立醫院和政府辦醫院的不同——政府辦醫院，應該把人員、經(jīng)費等全包下來(lái)。而事實(shí)上，政府投入只占公立醫院收入的8%左右，大醫院只占1%至3%。
世界衛生組織駐中國首席代表貝漢衛博士也指出，中國的公立醫院要通過(guò)病人付費拿到醫務(wù)人員工資的50%至90%，導致醫院增加臨床服務(wù)量，而提供的預防和基本服務(wù)不足。同時(shí)，導致不必要的過(guò)度開(kāi)藥和診斷服務(wù)。而且，難以實(shí)施成本控制。
哈佛大學(xué)公共衛生學(xué)院中國項目部主任劉遠立也認為，政府應該把一部分醫院的財政包下來(lái)，避免醫院的創(chuàng )收壓力，同時(shí)，把其他醫院放開(kāi)，實(shí)行稅收和行政監管。
衛生部的一位官員B，則從管理體制與市場(chǎng)監管角度談起。他認為，目前中國管理醫療衛生的部門(mén)太多，除了衛生部以外，勞動(dòng)和社會(huì )保障部、科技部、建設部、民政部、國家食品藥品監督管理局、國家環(huán)�？偩�、國家計生委、國家質(zhì)檢總局、國家安監總局、國家發(fā)改委、財政部、教育部、人事部等十幾個(gè)國家部委，都在管理醫療衛生中的一部分工作，“各自為政，缺乏統一協(xié)調，難以確定總體發(fā)展的目標，全面推進(jìn)衛生改革”。
他認為，各部門(mén)職能分散，多頭管理，降低了行政管理效率，同時(shí)，可問(wèn)責性差，反應性差，導致居民的普遍抱怨和不滿(mǎn)，而衛生與經(jīng)濟發(fā)展的不協(xié)調，也影響了和諧社會(huì )的構建。
有意思的是，來(lái)自不同部委的政府官員的觀(guān)點(diǎn)不盡相同。一位官員認為，我國城鎮醫療基本保障應該從保住院和門(mén)診大病做起；而另一位官員則認為，選擇醫療衛生服務(wù)的干預重點(diǎn)應該是公共衛生服務(wù)、成本效益好的基本臨床服務(wù)和適宜的技術(shù)。
劉遠立則建議，可以成立國家級的人民健康委員會(huì )，作為管理醫療衛生的“司令部”，來(lái)協(xié)調各部門(mén)的工作。
政府投入不足是否關(guān)鍵問(wèn)題
“政府對醫療衛生事業(yè)的投入不足”是與會(huì )者的共同看法之一。
“我國人口占世界總人口的22%，而衛生總費用僅占世界衛生總費用的2%；政府投入不足，財政投入占醫院當年支出的比重，省級以上醫院在5%，市縣醫院一般在1%，鄉鎮衛生院在1%至5%之間�！币蟠罂f(shuō)。
他提供的數據還顯示，2003年，中國醫療總費用6600億元，政府只負擔17%。而歐共體為80%至90%，美國為45.6%(老人、窮人、殘疾人全免費)，泰國為56%。眾多發(fā)展中國家如印度、古巴、朝鮮、蘇丹、緬甸等實(shí)行全民免費醫療。
世界衛生組織駐中國首席代表貝漢衛博士也指出，中國政府對衛生服務(wù)提供的資金非常不足。他說(shuō)，2／3以上的中國人口要靠自己支付醫療費用，占衛生總支出的56%。2004年12月第三次全國衛生服務(wù)調查顯示，我國醫療服務(wù)成為居民第三大消費。
衛生部官員B提供的數據也證明了這一點(diǎn)——政府預算支出在中國衛生總費用的比例，已從1978年的1／3左右下降到2003年的17%，而居民衛生支出則從1978年的20%上升到2003年的50%以上。
“中國的經(jīng)濟能力不可能滿(mǎn)足所有醫療衛生需求�！眹鴦�(wù)院發(fā)展研究中心專(zhuān)家A說(shuō)。殷大奎對此表示認同：“任何一個(gè)國家，由政府把醫療衛生包下來(lái)都不可能�！�
不過(guò)，衛生部官員B卻認為，中國的經(jīng)濟能力可以承受，但問(wèn)題是現在政府投入不均衡，“教育大多投資在重點(diǎn)院校，醫療則大多投資在重點(diǎn)醫院，我們是要雪中送炭還是要錦上添花？”國務(wù)院發(fā)展研究中心專(zhuān)家A也認為，醫療衛生體制的核心是醫療資源分配。
殷大奎認為，國家投入很重要，是基礎條件，但不是最重要的條件�！拔覈l生總費用占GDP的5.6%，并不算低。衛生投入不是越高越好，美國曾經(jīng)達到過(guò)17%，但也造成了大量浪費�！彼赋�，關(guān)鍵問(wèn)題是衛生總費用的構成，“政府、社會(huì )、個(gè)人所占的比例應該恰當�！�
殷大奎認為，現在老百姓之所以對醫療衛生服務(wù)不滿(mǎn)意，有非常復雜的原因——
以前的公費醫療、勞保醫療由國家全負擔，而在改革開(kāi)放以后，國家原來(lái)支付的費用只能滿(mǎn)足一部分人低水平的純粹公平的費用，而絕大多數民眾沒(méi)有享受到這些待遇。比如，占人口70%至80%的農民，曾經(jīng)沒(méi)有任何醫療保障，還有，城市沒(méi)有工作的人口也沒(méi)有任何醫療保障，而隨著(zhù)經(jīng)濟發(fā)展，要考慮到這些人難度比較大。
此外，我國公立醫院占醫院總數的96%，社會(huì )辦醫僅占4%，公立醫院的醫療資源占全國醫療資源的90%以上，公立醫院尤其是大型公立醫院壟斷了人才、設備、技術(shù)、作風(fēng)、價(jià)格，但效率方面比較低下，“雖然國家鼓勵社會(huì )辦醫，大力發(fā)展民營(yíng)醫院，但實(shí)際情況并不理想”。
都是市場(chǎng)惹的禍？
殷大奎強調，政府應始終堅持，衛生事業(yè)的性質(zhì)，是“政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì )公益事業(yè)”�！肮�、效率的責任在政府，向弱勢群體提供基本醫療服務(wù)保障，而不應將責任推向社會(huì )和市場(chǎng)。政府主導的醫療衛生體制應堅持，政府應該大力支持并創(chuàng )造發(fā)展社會(huì )辦醫的條件和環(huán)境”。
殷大奎告訴記者，現在有兩種傾向，一種認為公立醫院比重太大，另一種則認為應該限制社會(huì )辦醫。上述兩種傾向，都應該避免。
“必須以政府為主導，但同時(shí)要適應市場(chǎng)�！币蟠罂硎�，政府不能做經(jīng)濟行為的主體和主導，但要做好市場(chǎng)經(jīng)濟秩序的管理者和維護人。醫療機構要實(shí)行“管辦分離”，將醫療服務(wù)提供方與購買(mǎi)方分開(kāi)。同時(shí)，繼續加強公共衛生體系建設，加強農村衛生工作和穩固開(kāi)展城市醫療衛生服務(wù)體系改革試點(diǎn)，并統籌城鄉衛生發(fā)展，統籌區域間衛生發(fā)展，發(fā)揮中央和地方積極性。
國務(wù)院發(fā)展研究中心的專(zhuān)家A表示，改革醫療衛生體制需要堅持兩個(gè)原則，一是優(yōu)先確保所有人的基本健康需求，“優(yōu)先滿(mǎn)足少數人的需求不可取，完全均等化的服務(wù)也行不通，合理選擇是優(yōu)先確保所有人的基本需求，在此基礎上，再盡可能滿(mǎn)足更多人的更高需求”。二是合理選擇醫療衛生服務(wù)的干預重點(diǎn)，“選擇標準是有限的醫療衛生投入獲得盡可能大的國民健康結果，選擇重點(diǎn)是公共衛生服務(wù)、成本效益好的基本臨床服務(wù)以及適宜的技術(shù)，在整體制度安排上，保大病的思路行不通”。
面向全民的基本醫療保障制度是出路？
殷大奎認為，政府應該負責基本醫療服務(wù)，“生了病有人治”，他強調，這種基本醫療服務(wù)要有服務(wù)規范，保證效果，同時(shí)價(jià)格低廉。
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