發(fā)表評論 一場(chǎng)本可避免的悲劇
在傷員得到及時(shí)救治、膠濟線(xiàn)恢復通車(chē)后，29日10時(shí)，國務(wù)院“428”膠濟鐵路特別重大交通事故調查組成立，事故調查處理工作全面展開(kāi)。
此前一天，濟南鐵路局兩名主要黨政負責人被就地免職，接受審查。
隨著(zhù)調查的深入和對原因的進(jìn)一步追蹤，人們發(fā)現，這是一場(chǎng)本來(lái)可以避免的事故。
國務(wù)院事故調查組組長(cháng)、國家安監總局局長(cháng)王君說(shuō)，這是一起典型的責任事故。據他介紹，從初步掌握情況看，北京至青島的T195次列車(chē)嚴重超速，在限速每小時(shí)80公里的路段，實(shí)際時(shí)速達到每小時(shí)131公里。
“通過(guò)調閱T195次列車(chē)運行記錄監控裝置數據看，該列車(chē)實(shí)際運行速度較規定每小時(shí)超速51公里�！�29日，剛剛被任命為濟南鐵路局局長(cháng)的耿志修介紹說(shuō)，28日凌晨，這列火車(chē)第9至第17節車(chē)廂在鐵路彎道處脫軌，沖向上行線(xiàn)路基外側。此時(shí)，正常運行的煙臺至徐州5034次列車(chē)以每小時(shí)70公里的速度與脫軌車(chē)輛發(fā)生撞擊。
按照國際航空領(lǐng)域事故遵循的“海恩法則”，一起重大的飛行安全事故背后有29起事故征兆，每個(gè)征兆背后還會(huì )有300起事故苗頭。按此分析，如果失誤只停留在表象，而不重視對“事故征兆”和“事故苗頭”進(jìn)行排查。那么，這些未被發(fā)現的征兆和苗頭，就會(huì )成為下一次重大事故的隱患。
就此次列車(chē)相撞的原因，王君說(shuō)，這充分暴露了一些鐵路運營(yíng)企業(yè)安全生產(chǎn)認識不到位、領(lǐng)導不到位、安全生產(chǎn)責任不到位、安全生產(chǎn)措施不到位、隱患排查治理不到位和監督管理不到位的嚴重問(wèn)題。同時(shí)也反映了基層安全意識薄弱，現場(chǎng)管理存在嚴重漏洞，安全生產(chǎn)責任沒(méi)有得到真正落實(shí)。
耿志修29日坦承，從初步分析來(lái)看，這起事故暴露出了“濟南鐵路局對施工文件、調度命令管理混亂，以文件代替臨時(shí)限速命令極不嚴肅”等一系列問(wèn)題。
據介紹，濟南鐵路局4月23日印發(fā)《關(guān)于實(shí)行膠濟線(xiàn)施工調整列車(chē)運行圖的通知》，這一重要文件，距離實(shí)施時(shí)間28日0時(shí)僅有4天，卻在局網(wǎng)上發(fā)布。對外局及相關(guān)單位以普通信件的方式車(chē)遞，而且把北京機務(wù)段作為了抄送單位。這一文件發(fā)布后，在沒(méi)有確認有關(guān)單位是否收到的情況下，4月26日濟南局又發(fā)布了一個(gè)調度命令，取消了多處限速命令(其中包括事故發(fā)生段)，導致各相關(guān)單位在沒(méi)有收到4月23日的文件情況下，根據4月26日的調度命令，盲目修改了運行監控器數據，取消了限速條件。
文件傳遞及調度命令傳遞混亂，這給事故發(fā)生埋下了極大的隱患。危險步步緊逼，但錯誤仍在繼續……
濟南局列車(chē)調度員在接到有關(guān)列車(chē)司機反映現場(chǎng)臨時(shí)限速與運行監控器數據不符時(shí)，4月28日4時(shí)02分濟南局補發(fā)了該段限速每小時(shí)80公里的調度命令，但該命令沒(méi)有發(fā)給T195次機車(chē)乘務(wù)員，漏發(fā)了調度命令。而王村站值班員對最新臨時(shí)限速命令未與T195次司機進(jìn)行確認，也未認真執行車(chē)機聯(lián)控。與此同時(shí)，北京鐵路局在沒(méi)有接到濟南鐵路局4月23日的文件、也未確認限速條件情況下，就盲目修改運行監控器芯片；機車(chē)乘務(wù)員沒(méi)有認真瞭望，失去了防止事故的最后時(shí)機。
安全生產(chǎn)警鐘長(cháng)鳴
截至5月2日18時(shí)，經(jīng)法醫鑒定和DNA檢測，確認“428”膠濟鐵路客車(chē)相撞特別重大交通事故遇難者人數為72人，且全部經(jīng)遇難者家屬辨認。經(jīng)過(guò)治療，在這次事故中受傷的416人中，已有63人出院。部分遺體已經(jīng)火化，相關(guān)賠償工作正在進(jìn)行過(guò)程中。
對這起事故的調查處理，國務(wù)院事故調查組表示，要在進(jìn)一步查明事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況、經(jīng)濟損失等情況的基礎上，認定事故的直接責任、主要責任、重要責任和領(lǐng)導責任，依據有關(guān)的法律規定，嚴肅追究事故相關(guān)責任人的責任。
按照部署，事故調查組還要總結事故教訓，提出有針對性和可操作性的防范整改措施�！安环胚^(guò)任何一個(gè)環(huán)節、不放過(guò)任何一個(gè)細節�！蓖蹙硎�，要通過(guò)查閱原始資料、現場(chǎng)勘察、實(shí)物檢測、檢查列車(chē)監控記錄裝置、詢(xún)問(wèn)當事人、走訪(fǎng)相關(guān)人員、專(zhuān)家論證等方式，把情況搞清楚、搞準、摸實(shí)。
他著(zhù)重指出，要深刻吸取事故教訓，鐵路部門(mén)要認真查找導致事故發(fā)生的深層次原因，完善工作機制，加強薄弱環(huán)節安全監管，確保鐵路運輸安全。
目前，鐵道部黨組已對濟南鐵路局原有關(guān)領(lǐng)導進(jìn)行免職審查。在4月29日凌晨5點(diǎn)召開(kāi)的全國鐵路電視電話(huà)會(huì )議上，鐵道部決定，從現在起開(kāi)展為期4個(gè)月的安全生產(chǎn)大反思大檢查活動(dòng)。（《瞭望》新聞周刊）
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